再议“瘸马”的安全

编者按

火灾为何频频发生，是人类没有吸取教训吗？为了避免伤害，企业如何构建安全文化？如何克服归纳性思维的局限？本文原载于俄罗斯《标准与质量》2018年第5期，作者约瑟夫•阿罗诺夫是技术科学博士、“莫斯科国际关系学院”教授、“国际贸易与联合研究中心”学术总监。

在2009年，发生了一件可怕的悲剧。在彼尔姆“瘸马”夜总会发生的火灾夺走了150多人的生命。笔者分析这个事件（见“‘瘸马’的安全”，《标准与质量》，2010年3月），试图找出发生的原因，并给出在技术调节系统框架下避免这种灾难的处方。可惜，事情并未向好的方向发展。格格列说：“历史学教导我们，人类未从历史中学到任何东西。”当2018年3月在克麦罗沃的一家购物中心发生火灾时，这个道理重新被想起。

我们又一次试图分析安全问题，通过纳西姆·尼古拉斯·塔勒布提出的“黑天鹅”理论来考察它。以此为基础，分析图上的“正弦曲线”以某些类型运输系统的“每吨/公里的事故数量”显示了安全指数改变的动向（如图1）。

图1 安全指数改变的趋势

注意到周期性的原因之一，是每当风险程度在特定时期降低（企业因其降低而觉得措施奏效），专家（安全主要依赖他们）认为，安全问题总算已经解决了，遂降低了在安全方面的努力。这个现象在很大程度上证明了塔勒布在《黑天鹅：如何应对不可知的未来》一书中的话：“人们通常错误地往一个方向预测：过高地估计自己的能力，倾向于低估风险，尤其是他曾经顺利地避过风险。”

作为结果，事故发生的次数重新开始变多，图中的“正弦曲线”进入成长的相位。塔勒布“黑天鹅”理论所得出的令人不愉快的结论，完全可用于克麦罗沃购物中心发生的灾难。

关于人的安全保障，统计学证明如下：在汽车里，人有57%的可能性出事；在铁路运输里，约50%；在航空与水上运输里，接近70%的概率。其他学者对这个领域“描绘”了更忧愁的画面：大约83%航空事故，是由于人的因素造成；约75%的海上失事，与人的因素有关；约90%的道路事故缘于人的过错。

比较两次灾难，可以断言我们还没有学会“吸取教训”。什么可以阻止安全风险增大的倾向呢？首先在企业（诸如组织、购物中心）所有层级的员工中培育安全文化。安全文化是企业安全方针里价值观、信念和行为习惯的总和，需要固化、附着于他们的意识中。如果安全文化仅对会议发生影响，则绝对不能改变这种倾向往好的方向发展。为使全体员工积极挖掘与安全有关的问题，重要的一点是经常性地鼓励风险因素的查找行为。

在企业形成安全文化，是形成安全防护（包括防火）的最重要因素。

还有一个在安全领域制约“吸取教训”的基本原因。负责安全的员工碰到这样的情况：如果昨天没有问题出现，今天也一切正常，那么从安全角度看来，明天一切仍正常。这种思维，塔勒布称之为归纳思维。塔勒布和英国数学家、哲学家伯兰特·罗素，都证明了归纳思维的局限性。

再举一例。谁没见过珠宝店里睡眼惺忪的保安？他们要么在打瞌睡，要么在读报。在几年时间里没有发现任何不符合规定、非正常的情况，因此这次去上班，保安依然在鼻子上架好眼镜，开始读报。这时，有人袭击珠宝店，抢走了珍贵珠宝。对保安而言，这次事件是“黑天鹅”。从心理学家的角度看，保安在没有发生什么恶性事件的情境中，养成了对待值勤规则的个体思维、行为模式。这就是克麦罗沃购物中心保安和收银员的思维和行为。

在相当长时间内没有发现非规定内的情况，并不意味着，在下一个时间段里也不可能发生。

前面提到的归纳思维，实际上涉及企业的安全体系。因此，安全文化只有通过定期的、非形式主义的操练，才能克服归纳思维的负面作用，使操作层员工随时处于“紧张”状态，并清楚知道不当操作可能带来的安全风险。

国家在此情况下不能沦为态度冷漠的旁观者和评判惩罚的法官，必须形成相应的潜在风险客户评估的综合平台。让我们看一个简单的综合平台建立模型。设购物中心取得收入为V，在防火安全上未采取措施。如果监管机构以概率ρ表示可能遭受到的火灾损害，则罚款C。

在此条件下，对购物中心承租人（客户）来说，预期的收入等于：V1=V-ρC。

显然，当V1＞0，承租人的收入超过罚款，因此火灾带来的损失将是经常的。如果V1＜0，则火灾损害对购物中心承租人来说是不利的。

在此条件下，国家的任务是提高罚款的金额，设M=ρC。显然，为提高M，必须提高ρ值和/或C值。换言之，合理地提高检验完成防火安全要求的频度和深度，使概率ρ上升或根据行政违法行为的规范，提高罚金额度C，都是不错的防控风险选择。

如此，只有经济实践的参与者（企业的员工和管理者）与国家共同的努力，才能解决涉及所有国家公民的防火安全问题。

反之，我们每一个人都会成为商店、贸易中心、电影院等现行的无防火安全保障的企业“绑架”的人质。

由于发生的灾难，刺激了在众多购物中心实施大量的防火安全检查。这导致产生伤害的风险下降，图上的正弦曲线的“枝条”下落。经过一段时间，一切回到原位。负责防火安全的人认为：事情搞定了，安全有保障，于是下一个灾难又会降临。从前车之鉴中“吸取教训”恰恰在于：千万别忘记人类自我安慰的先天心理痼疾，牢记“安全并不常在”！