SMILE和LASEK手术术后效果比较的研究进展

2019-02-16彭凡刘香琼

长江大学学报(自科版) 2019年3期

彭凡，刘香琼

(长江大学第一临床医学院荆州市第一人民医院准分子科，湖北荆州 434000)

近视是导致视功能障碍最常见的眼部疾病。全世界近视患病率逐年增高，约1/6世界人口罹患近视[1]。如今，屈光不正已经造成了巨大的社会和经济负担[2]，屈光手术因能够矫正屈光不正且可获得良好的视觉质量而倍受欢迎。全飞秒激光微小切口透镜切除术(small incision lenticule extraction, SMILE)是一种新型的无角膜瓣性屈光手术，其原理是利用飞秒激光在角膜基质内进行切割，通过小侧切口手动抽出基质内的微透镜[3,4]，该手术方式保存了完整的Bowman层，符合角膜的解剖生理,具有较好的生物力学特性；同时还弥补了屈光手术后可能出现的眼睛干涩、角膜混浊、角膜膨隆和皮瓣相关等并发症的缺陷[5]，因而广受欢迎。准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)是一种新式的角膜表面消融手术，结合了以准分子激光原位角膜磨镶术(laser-in situ keratomileusis，LASIK)为代表的板层手术和以准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)为代表的表层手术的优点[6]，使患者拥有良好的视力和稳定的屈光状态[7]，同时保护了角膜的生物力学特性，将角膜扩张的风险降到最低[8]，目前仍广泛应用于临床中。

SMILE和LASEK手术均为无角膜瓣的角膜屈光手术，因此避免了与之相关的术中和术后并发症，两种手术方式均安全有效。现就两种手术方式术后视觉质量、生物力学及并发症的研究进展作一概述，为患者选择合适的角膜屈光手术方式提供理论依据。

1 视觉质量

屈光手术的发展史证明其安全有效，随着科学技术的日益进步，机器设备的改进，医师手术水平的提升，患者对术后视觉质量的期望也逐步增高，不但要求看得清楚，而且还要求看得持久和舒适。严重的视觉质量问题不仅从生理上影响患者，还会带来心理上的负担；所以，选择合适的手术方式至关重要。主要从患者术后裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)和干眼方面来判定术后视觉质量。

1.1 术后UCVA

手术后裸眼视力是衡量手术效果最常用的标准，患者经常以此来判定对手术的满意度。Yu等[9]对低中度近视患者随访研究表明：SMILE组和LASEK组术后3个月裸眼视力分别有93.8%和94%达到20/20，所有受术者裸眼视力均达到20/25或更高，说明两种手术方式术后UCVA差异不显著，对中低度近视均有效。

Zhu等[10]对高度近视患者50名(50眼)进行了为期1年的随访跟踪结果显示：大部分患者视力有提高，SMILE组和LASEK组分别有30.8%、37.5%患者裸眼视力无提高，而LASEK组则有4.2%患者裸眼视力下降一行。其他学者[3]对高度近视患者随访显示：术后6个月裸眼视力与术前最佳矫正视力结果类似；术后1、3个月等效球镜的变化在统计学上没有显著差异；术后6个月，SMILE组等效球镜和散光柱镜均比LASEK组更低，但并无统计学意义。两种手术方式均能改善患者视力。而宋学英[11]对近视散光患者的研究表明：两种手术方式术后1个月UCVA基本可以达到术前最佳矫正视力，术后6个月SMILE组的UCVA优于LASEK组。术后1个月等效球镜和残余散光无统计学差异(P>0.05)，术后3个月、6个月等效球镜和残余散光有无统计学差异(P<0.05)。以上众多学者研究表明：两种手术方式无论是在矫正中低度近视、高度近视或是近视散光方面都安全有效。随着时间推移，SMILE组裸眼视力及屈光状态似乎更加稳定，但术后视力的远期效果还有待进一步观察。

1.2 干眼

干眼症是各类角膜屈光手术后最常见的并发症。干眼症状包括轻度刺激、异物感、疼痛、畏光、视力波动甚至视力下降，不仅给患者身体上造成不适，长期严重的干眼还会带来精神上的负担。因而，对于术前干眼症患者应慎重手术。

泪膜是维持角结膜正常生理功能的重要因素之一，分为三层：由外向内依次为脂质层、水液层和黏蛋白层；分别由睑板腺、泪腺和杯状细胞分泌。角膜屈光手术后出现干眼症状的原因可能是：①手术过程中，激光切断了大量的角膜神经纤维，降低了角膜的敏感性，反射性瞬目的频率减少，泪膜重建困难，泪液蒸发增加[12]；②术中使用负压吸引环固定眼球，损伤了球结膜杯状细胞，造成黏液蛋白的分泌量下降[13]；③屈光手术改变了角膜的形态，角膜表面不规则，黏液蛋白无法正常附着，泪液分布不均，影响了泪膜的表面张力，泪膜的稳定性下降[14]；④手术中使用的表面麻醉剂产生毒性作用，损害了角膜上皮细胞，长期滴用糖皮质激素导致泪膜成分改变，引起眼干涩、异物感[15]。

SMILE手术是真正意义上的无瓣、微创小切口手术，保留了较多的角膜基质和神经纤维，角膜敏感性下降少，对眼表干扰小，术后干眼症状较轻[16]，这可能与角膜神经纤维可再生有关，术后干眼症状可随着感觉神经的修复而恢复，因而适合术前轻度干眼患者。有学者[17]表示：SMILE手术最大程度地减少了患者的不适感和干眼症状。SMILE手术后3个月，Schirmer试验及泪膜破裂时间(break-up time，BUT)明显延长[18]。

LASEK手术导致角膜敏感性降低，患者手术前平均BUT为11.81s，LASEK术后1周和1个月BUT明显缩短；2个月后，BUT恢复到术前并在手术后3个月保持稳定。无论是否使用表面麻醉，Schirmer测试值手术后3个月显着降低，出现这种情况的原因还有待查证；此外，LASEK术后3d、1周、1个月和2个月主观症状严重程度评分增加，患者干眼症的主观症状随着时间的推移而逐渐好转，泪膜功能的测量参数值也逐渐改善[12]。霍裕婧[14]表示：LASEK术后3～6月干眼症状基本恢复。可以认为：LASEK手术可使角膜感觉暂时性减退，干眼症的主观症状在术后早期便可恢复到术前水平。另有报道[14]显示：切削深度与干眼无相关性。

干眼症状是患者评估对角膜屈光手术满意度重要的指标之一，术者应该告知接受屈光手术患者术后早期可能出现的眼部刺激症状和泪液动力学改变的风险。两种手术方式均可引起术后干眼症状，但是该症状会随着时间的推移而逐渐减轻，值得在临床中推广，但是仍需要更长期的随访研究来比较SMILE和LASEK术后患者的泪膜功能。

2 生物力学特性

自Seiler等[19]第1次报道LASIK术后医源性角膜扩张以来，人们便开始对屈光术后角膜生物力学特性的改变给予了较多的关注。无论是LASEK手术还是SMILE手术，激光烧蚀后，角膜表面和基质便发生了一系列的重塑及力学方面的重构，角膜原有的生物力学特性不可避免地发生了改变，甚至有少部分病人术后发生角膜进行性变薄、变陡、粘弹性下降，导致不规则散光及视力下降。因此，预测角膜屈光手术后的效果和避免不良事件的发生是非常必要的。比较了两组患者的角膜滞后量(corneal hysteresis，CH)、角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)和中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)，并以此来判定角膜生物力学的稳定性。

2.1 CH和CRF

角膜生物力学既与手术的安全性有关，同时也是屈光度稳定的重要因素。CH和CRF术后变化与术前值有关，可以通过术前检查结果来预测术后的变化。有研究[20]表明：SMILE组和LASEK组患者术后1个月和3个月的CH和CRF均显着低于术前值，两组CH值在术后1个月和3个月之间没有统计学差异；术后3个月CRF低于术后1个月，但无统计学差异。Dou等[21]研究表明：两组患者术后的CH和CRF值较术前明显下降，这与Chen[20]研究结果如出一辙。SMILE组CH值在术后3个月显著高于术后1个月，CRF值在术后1个月和3个月无明显差异；LASEK组，CH值与SMILE组相似，CRF在术后随访的任何时期无统计学差异，这却与Chen[20]研究结果相反。SMILE手术和LASEK手术后CH和CRF均明显下降，这与以往报道结果[22]一致。

CH和CRF在不同学者的研究中结论不一致，一方面可能是由于患者来源不同，另一方面可能是随访追踪时间过短，因而需要更多学者、更长期的研究来验证。

2.2 CCT

角膜屈光手术的共同原理是使用激光切削角膜，改变其形状和曲率，使物象正落于视网膜上，从而纠正屈光不正。角膜厚度是影响角膜生物力学的重要因素之一，切薄角膜组织的同时，也削弱了角膜整体的抗张强度。CCT是角膜形变反应的基础参数，CCT越大，角膜对抗气脉冲所产生的形变就越不明显[23]。术前CCT越厚，术前CH和CRF越高[20]。切削深度(ablation depth，AD)越厚，剩余CCT越薄。SMILE组和LASEK组CH值术后1个月和3个月的变化与CCT术前有关，SMILE组AD对术后1个月CH和CRF的影响不大；而LASEK组AD的改变对术后1个月CH值和术后3个月CRF值有明显影响[20]。研究结果[9]显示：即使两组术前等效球镜无明显差异，SMILE组微透镜的厚度比LASEK组切削深度要厚，这一结论在早期研究[24,25]中也得到证实：矫正1.00D的近视，飞秒激光比MEL-80准分子激光要消耗更多的角膜组织。因此可以认为：如近视程度越深，角膜组织切除会越多，两种手术方式术后CCT、CH和CRF的差异也会变大。SMILE手术需切削的角膜组织多于LASEK手术，但是SMILE术后CH值变化更小，这有可能是在屈光手术中，CH和CRF因判定标准不同，术后表现也不一样。有学者认为SMILE组透镜厚度与ΔCRF (ΔCRF =术后值-术前值)有关，但是LASEK组切削深度与ΔCRF无相关性，所以SMILE比LASEK更具可预测性[21]。

SMILE去除更多的角膜组织，但是生物力学变化较小，这可能是由于SMILE术后保留了完整的角膜解剖生理，理论上讲，角膜生物力学特性会更加稳定；此外，SMILE术后，伤口恢复比LASEK快，这有可能也是角膜生物力学受影响较小的原因之一。

到目前为止，还没有比较SMILE和LASEK两种手术后对角膜生物学特性改变的全面的研究。SMILE手术后角膜生物力学更加稳定，但其具体机制仍需进一步研究确认。

3 并发症

屈光手术结果的可预测性、稳定性和安全性已得到证实，越来越多的患者因各种原因选择手术并期待拥有完美的视觉质量，但仍有一些不容忽视的并发症,如角膜扩张症便是一种罕见但严重的并发症，表现为角膜进行性变陡、变薄同时伴视力障碍[26,27]，发病时间从术后1个月到数年不等[19]，庆幸的是众多文献[3,9,10,20,21,28,29]中并未出现这一并发症。

SMILE手术和LASEK手术均为无角膜瓣性的屈光手术，因而避免了与之相关的可能发生的术中及术后并发症。多位术者[10，20，28]均表示：SMILE手术和LASEK手术均进行的很顺利，并没有观察到术中和术后并发症。

Qian[29]研究显示：SMILE组未观测到并发症，而术后6个月，LASEK组67眼3只眼(4.5%)出现轻度角膜上皮下雾状混浊(Haze)。Hyun[3]研究结果显示：LASEK组61眼出现Haze的比例为18%，而SMILE组69眼则未见到Haze，可能是因为SMILE手术对角膜上皮的影响小。Haze是LASEK手术后最主要的并发症，有研究[30]显示，术后1个月发生haze的机会因屈光度不同而不同，经激素类眼药治疗，术后6个月未见到1级以上的Haze。

Yu[9]采用问卷表的方式评价术后效果：术后3个月，两种手术方式在视觉清晰度、Haze、视力昼夜波动和干眼症方面没有显着差异。在夜间眩光和晕圈方面，SMILE组患者的得分(症状较少)低于LASEK组；SMILE组术后未发现单眼复视的情况，但LASEK组术后有两位患者出现该症状，根据患者的主观感觉，SMILE术后效果更好。

宋学英[11]对两种手术方式对比研究显示：SMILE组79眼中，未出现负压丢失情况，术中切开出血2眼、层间异物1眼、DLK2眼、术后视力恢复迟缓2眼。LASEK组78眼术后1d均有不同程度异物感、眼酸不适，Haze4眼。LASEK组术中及术后并发症少于SMILE组，是患者优先选择的手术方式之一。

SMILE手术是名副其实的微创手术，术后效果好、视力恢复快，干眼症状得到有效改善，角膜生物力学特性好。SMILE手术在临床广泛的应用使角膜屈光手术进入了一个全新的时代，但这并不表示传统准分子激光手术已被淘汰，特别是LASEK手术,不仅解决了一部分LASIK手术禁忌问题，同时还弥补了PRK手术的缺陷，更适合屈光度数高，角膜薄，眼窝深的患者，其安全性、有效性及可预测性已被证实得到了实质性的提升。两种手术方式均可以并值得在临床中推广应用。