全麻沙滩椅位肩关节镜手术并发症及预防措施概述*

陶宇章，陈 虹，黄 伟

重庆医科大学附属第一医院 骨科(重庆 400016)

经过数十年发展，肩关节镜手术逐渐成为运动医学中解决肩部疾患的首要方式。沙滩椅位因具有简易的摆放方式、良好的手术视野、较少的臂丛牵拉伤等优势成为医生首选。沙滩椅位手术时间相对较长，术中需控制性降压以维持术野清晰，现主要采用全身麻醉。全麻沙滩椅位肩关节镜在获得良好手术效果的同时，越来越多相关并发症如神经损伤、脑缺血、栓塞事件逐渐进入人们视野，尽管发生率低，但后果通常极其严重。医生只有采取积极有效的并发症预防措施，才能提高手术患者的总体满意度。现就全麻沙滩椅位肩关节镜手术的相关并发症及预防措施作一综述。

1 全麻下沙滩椅位肩关节镜简介

1.1 肩关节镜的发展及意义

现代社会有大量运动员、劳动者、老年人群饱受肩部疾病的困扰。自70年代Lanny Johnson开展现代肩关节镜手术[1]以来，该方法凭借便捷、创伤小、快速康复等优势，在运动医学中逐渐取代传统的开放性手术，目前被肩关节外科医生广泛使用，成为了治疗肩部疾患的一大利器。关节内肩关节镜手术适应证包括：肱二头肌长头腱损伤、盂唇撕裂、肩胛下肌腱撕裂、软骨损伤、退行性变、游离体、冻结肩和肩关节不稳；肩峰下间隙肩关节镜手术适应证包括：肩袖损伤、肩峰下撞击(滑囊炎)、肩锁关节退变。

1.2 沙滩椅位的优势

在20世纪80年代[2]，因侧卧位肩关节镜手术存在臂丛神经牵拉损伤等并发症，沙滩椅位作为一种替代体位首次被提出。沙滩椅位具有以下优势：1)更直观的视野：患者上半身趋近于直立位，能让手术者轻易地判断肩关节内部与外部的解剖结构，减少了术者方向感异常的发生率[3]。2)更广泛的术中肩关节活动范围：相对于侧卧位，由于缺少牵引的作用，沙滩椅位能让术者轻易转动肩关节，使关节前方的肩胛下肌腱、后上方肩袖组织、肩峰下间隙及盂肱关节本身等术野区域良好显露，同时也使肩袖缝合、SLAP损伤修复等操作更加容易[4]；术者也能轻易固定肩胛骨，评估患者麻醉状态下的肩关节活动度。3)减少术中出血：竖直的上半身使肩部高于心脏，让肩部周围血管的平均动脉压减小，从而控制术中出血。4)方便中转开放手术[2]：当肩关节镜手术操作不成功或效率低下时，在沙滩椅体位下可直接转换为开放手术，节约了转换体位需要的手术时间。

1.3 全麻与神经阻滞结合的麻醉方式

由于肩关节镜手术时间通常较长，单独使用局部麻醉效果欠佳，成功率不能保证。研究[5]报道，失败率约为8.7%～13%，且难以调控血压，对于无禁忌证患者，全身麻醉是肩关节镜手术首选的麻醉方式。全身麻醉存在以下优势：1)控制性降压提升术区可视度：Morrison等[6]研究表明，动脉压与关节腔内压力差小于49 mm Hg时可减少出血，以保证术野清晰；而全麻药物控制性降压可有效缩小该压力差，使术者获得开阔视野，进而缩短手术时间，有效提升手术效率与质量[7]。2)并发症低：在现代技术条件下，全身麻醉是一项安全的麻醉技术，麻醉相关死亡率仅为1/30万[8]，全麻也避免了单独使用局部麻醉可能造成的周围神经损伤。3)更好管理患者：由于肩关节与头部接近，局麻手术操作可能让清醒的患者感到紧张，铺巾也可引起幽闭恐惧等不适[9]，从而造成手术不便管理。全麻的深度镇静可使患者免除心理因素困扰，方便术中体位摆放、肩关节活动范围的评估。但单独使用全身麻醉可导致痛阈降低，使患者术后疼痛评分升高[10]，故目前肩关节镜手术主流的麻醉方式为：全身麻醉+辅助性神经阻滞(肩胛上神经/腋神经/肌间沟神经阻滞等)，合理运用两种方式可有效减轻术后疼痛，加速康复。

2 全麻沙滩椅位肩关节镜手术相关并发症

2.1 沙滩椅位体位摆放相关并发症

沙滩椅位体位摆放涉及将手术床上半部分抬起至45°～ 90°，此时患者上半身为非水平状态，受重力影响，肩部以上区域不稳定。此时若头部的摆放、固定欠佳，未处于人体中立位，术中肩关节的牵拉可致头颈部向一侧偏斜或旋转，造成头颈部周围神经损伤。若颈部呈过屈固定，此时椎动脉血供可受到影响，导致颈脊髓、脑部缺血，Wilder[11]通过病例回顾分析，认为颈部过屈会减弱脊髓血供的自体调节功能，从而增大脊髓梗死的风险。由于沙滩椅位时上半身的重力作用及周围固定装置的挤压作用，若头部、四肢周围衬垫摆放不足，可造成手术床/周围固定装置对皮肤、神经的直接压迫。Park等[12]报道了3例因压迫造成颈丛皮神经分支机能性麻痹(其中包括枕小神经与耳大神经)的病例。Rains[13]与Rhee等[14]分别报道了沙滩椅位肩关节镜术后舌下神经麻痹的病例，并认为与术中头颈部位置改变加重了周围器械对皮肤的压迫相关。当四肢衬垫摆放不足时，尺神经与腓总神经等骨质突出部位最易受到损伤, Holtzman等[15]甚至还报道了沙滩椅位引起股外侧皮神经受损的病例。

2.2 肩关节镜通路相关神经损伤

肩关节通路周围存在大量神经，加大了其术中医源性损伤的风险。其中，腋神经、肩胛上神经、肌皮神经最易受到直接损伤。在前方通路、下方通路、更靠外的后方通路、更靠肢体远端的侧方通路中，腋神经受伤的风险较大[16]。由于腋神经位于肩胛盂下方，在一些前下方、后下方关节囊松解的操作中，腋神经也同样存在损伤可能[17]。进行一些特殊手术时，如处理肩关节不稳的传统操作“穿肩胛盂盲钻”，肩胛上神经存在被损伤风险[18]。标准的前方通道位于喙突与尖峰前外侧角连线的中点，当此通道存在不当的内下方向移位时，肌皮神经受损的风险增大[19]。

2.3 脑缺血事件(CDEs)

沙滩椅位时，患者上半身几乎垂直，因头部与心脏存在水平高度差，脑部的血供会受到不同程度的影响，此时再合并全麻药物与控制性降压对血流动力学的多重作用，便会造成一种特有的并发症：脑缺血事件(cerebral desaturation events,CDEs)。其定义为：脑部基线血压水平降低20%并持续15 s以上[20]。CDEs的发生会增加神经认知功能受损风险，带来严重后果。沙滩椅体位与CDEs发生密切相关[21-22]：由于竖直体位下的重力作用，垂直方向上每升高1 cm，血管的平均动脉压(MAP)降低0.77 mm Hg[23]，以致头部血管的血压显著低于心脏水平的血压。人体在非麻醉状态下从平卧位转为坐位时，由于交感神经作用，全身血管阻力增加合并心输出量增大，使脑部平均动脉压得以维持[24]，但在全麻状态下，因静脉/吸入麻醉药的自主神经抑制作用，镇静状态下的沙滩椅位手术患者全身血容量主要聚集于下肢[25]，每搏输出量及心率的下降导致心输出量的降低，让坐位患者的脑部血压显著低于非麻醉状态[20]。肩关节镜手术中广泛使用的控制性降压技术，也加大了对术中脑部灌注压的影响[26-27]。对于行无创血压监测的全麻病人，监测袖带通常放置于上臂平行于心脏处，显示的血压大于脑部灌注压，麻醉医生若错误地将其作为脑部灌注压，控制性降压则会使脑缺血的风险显著增加[20]。Murphy等[21]通过近红外光谱分析技术，对比沙滩椅位与侧卧位行肩关节镜时术中脑缺血事件情况，发现沙滩椅位的CDEs发生率远大于侧卧位(80% vs. 0%)。Pohl等[28]报道了4例全麻下沙滩椅位肩关节镜术后脑梗死的病例，通过评估，所有患者为健康中年患者，且术前均不存在卒中相关风险，但术中经历了28%～42%不等的血管收缩压降低，笔者认为脑梗死与沙滩椅位合并控制性降压导致的低脑部灌注压存在关联。Salazar等[29]通过近红外光谱前瞻性的统计了50例肩关节镜患者的术中CDEs情况，并对病人围术期特点进行分析，发现术中CDEs的发生与身体质量指数(BMI)存在正相关，BMI>34患者的CDEs发生率远大于其他人(78% vs. 21%)。Koh等[30]应用近红外光谱对比了全麻与单独局麻(神经阻滞)下CDEs的发生情况，发现全麻患者CDEs发生率远大于局麻患者(56.7% vs. 0%)。Drummond等[31]对1例沙滩椅位肩关节镜术后右侧偏瘫的患者影像学检查进行分析，头颅MRA提示脑血管存在先天非对称性“Willis环”，其存在会减少左脑前、中叶血供，他们认为一些相对常见的脑部血管畸形是肩关节镜术中头部低血压的独立危险因素。Salazar等[32]对肩关节术中CDEs进行文献分析发现，不同条件下CDEs的发生率不同，CDEs继发的神经认知功能障碍虽然少见[33]，但一旦发生，将带来毁灭性的后果(脑梗死、瘫痪)[34]，极大影响患者预后。

2.4 气体进入术区引起的相关并发症

Calvisi等[35]报道了沙滩椅位肩关节镜术中/术后发生的广泛性皮下气肿、纵膈气肿、张力性气胸的病例。其认为磨钻与吸引器的使用使肩峰下间隙压力逐渐减小，低于环境压力而导致气体的进入。关闭负压吸引后正压水流也可将空气带入形成皮下气肿，严重者气体随腋鞘进入气管/食管周围的椎前间隙导致纵膈气肿，吸气后纵膈压的升高可能引起胸膜破裂发生气胸。

2.5 术后感染

肩关节镜术后感染为非常少见的并发症，深部感染的概率为0%～3.4%[36-37]。引起肩部手术感染的病原菌中以痤疮丙酸杆菌最为常见[38]。其是一种侵袭力低，起病隐匿的病原杆菌[39]，相对较长的细菌培养时间(通常需2周)也加大了其诊治的困难。

2.6 血栓栓塞事件

肩关节镜术后发生深静脉血栓/肺栓塞的情况是罕见的[37]，其危险因素基本与其余疾病大同小异：高龄、肥胖、糖尿病、先天性易栓症、恶性肿瘤等，且Jameson等[40]通过大样本分析得出：药物性预防措施不能降低肩关节镜术后血栓栓塞事件的发生率。

3 预防措施

3.1 良好的体位摆放

推起沙滩椅靠背前，根据患者身高调整头部支撑架位置。推起靠背后，保证头部始终处于中立位，避免过度屈伸、旋转。检查头部支撑架的稳定性，确保对颈部以上部位的完全包裹。加强耳部、颈部、下肢骨性凸起部位的衬垫保护[41]，避免手术时间过长导致的皮肤损伤及相关神经卡压。注意眼部情况，避免周围物品对双眼的直接压迫。轻度屈曲髋膝关节以降低腰骶部压力并防止坐骨神经牵拉。术中应与麻醉师反复确认头部位置，以防牵拉肢体造成头颈部受压。Mazzon等[42]认为，沙滩椅倾斜角度<45°可减小CDEs发生的可能。

3.2 手术通路位置与内置物的正确放置

后方通路入口应位于肩峰后外侧角的向内/向下2 cm，距腋神经>2～3 cm。距肩峰侧缘3 cm之内的区域为安全区[43]，无腋神经走行，侧方通路应放置其内。前方通路中，通道应置于喙突外上侧，避免偏下的放置，术者可运用“直视下空针定位法”或“由内到外通路构建法”来减少神经损伤。进行关节囊缝合时，铆钉/缝线的放置避免超过盂唇缘外侧1 cm[44]。

3.3 准确、严密的血压管理

建议使用有创动脉血压监测系统[45]，将换能器置于脑部水平，可以动态观察脑部灌注压的变化情况。若使用无创血压系统，袖带捆绑位置应尽量靠近头部，避免绑在下肢造成脑部灌注压的错误估计。Woo等[46]建议术中可使用加压弹力袜，以减少低血压的发生率。若条件允许，可运用近红外光谱仪对术中脑氧饱和度进行实时监测。实时脑电监测[47]也能及时判断术中脑部供氧水平变化。术中应积极维持收缩压≥90 mm Hg，或保证平均动脉压降低的程度不超过日常血压的20%[48]。Gillespie等[7]进行的一项前瞻性研究显示，术中的动脉收缩压、平均动脉压在短时间内分别降低35%与42%，并不会造成脑电图的改变，他们认为：接受全麻沙滩椅位肩关节镜手术的患者对低压的耐受程度较现有指南标准(动脉压90 mm Hg)更大，及时地纠正术中一过性低血压可减小CDEs的发生概率。

3.4 科学的感染预防

Saltzman等[49]通过对比3种不同成分消毒液对肩关节术前皮肤消毒的有效性，发现使用了含有“洗必泰”与“酒精”成分的一组细菌阳性培养率最低。Randelli等[37]通过对比术后感染率，发现术后预防性使用抗生素可显著降低肩关节镜术后感染发生率。

4 总结

目前肩关节镜已作为一种骨科常规治疗手段在我国广泛开展。传统的肩关节手术因过程繁琐、效果不稳定等缺点饱受诟病。近年来，凭着“全麻”、“沙滩椅位”两种法宝，肩关节镜手术逐步朝着快速、微创、安全的方向飞速发展，让成千上万的肩痛患者得到快速康复。但随着手术量的增加，不可避免伴随罕见并发症出现，如体位性压迫、神经损伤、脑缺血事件等，其中一些甚至威胁着患者生命安全(如脑梗死)，极大损害了医护双方利益。为进一步保证手术安全、有效，寻求避免相关并发症的有效方法值得探索。本综述从体位摆放、通路放置、血压监测、预防感染等方面，介绍了针对相关并发症的解决办法，为“如何提升肩关节镜患者满意度”提供了新思路。思考如何降低手术相关并发症发生概率，是术者当仁不让的义务与责任，只有对遇到的并发症仔细甄别、谨慎处理、定期总结，全麻沙滩椅位肩关节镜才能成为真正安全的手术方式。