关系就医对医患初始信任及信任演变的影响

(1.天津大学管理与经济学部，天津300072; 2.天津商业大学法学院，天津300134)

一、引言

近年来，我国恶性伤医、杀医事件频发，医患信任缺失的热点事件呈多发态势，国际知名医学期刊如《英国医学杂志》《柳叶刀》等也对中国的医患信任危机给予了关注[1-3]。根据王俊秀和杨宜音(2013)[4]的中国社会心态报告，医院是中国城市居民信任程度最低的公共事业部门，医患信任危机已然成为了中国社会信任危机在医疗互动场域的一个缩影。重塑医患信任、修复破裂的医患信任关系，这一议题引发了国内外学界的广泛关注[5-8]。本文拟从中国式的关系就医与关系应诊行为入手，分析中国医患形成初始信任判断所依赖的认知捷径，以及关系就医与关系应诊行为对医患信任未来演变方向的影响，进而探讨医学行为背后渗透出的中国社会文化特性，由此反思结合具体的社会文化情境构建医患信任的重要性。

二、文献梳理与研究框架

从信任在双方交往过程中产生的时间来看，医患信任关系存在着一个初始信任阶段，也就是医患初始信任(doctor-patient initial trust)，指医患个体在最初的人际交往阶段，一方在一定程度上相信对方不会做出不利于自己甚至有害于自己行为的一种预期判断和心理状态。其中“初始(initial)”指的是医患双方没有交互作用的历史，初次见面或初次打交道[9]。虽然医患关系通常情况下是一种没有交互历史的临时关系, 然而并非第一次接触的医患个体之间就是没有信任可言的，双方的信任实际自见面之时甚至见面之前便已建立, 并在初次见面时发生作用。制度信任、群际信任、个体特质等因素在陌生的医患个体初次见面或者见面之前, 已经为其初始信任的形成奠定了基础。从医疗活动持续的时间来看, 医患初始信任建立的就医情景包括两种情况：其一，是指在某次医疗过程中, 患者与医护人员开始互动时的信任状态, 这一初始信任类型一般发生在短期的医疗活动中, 例如一次感冒的治疗过程, 有可能患者与特定医护人员的医疗活动只持续一次, 而患者与医护人员双方都没有长期互动的打算；其二，是指在患者和某一特定医护人员一系列的医疗互动过程中, 在患者初诊时或治疗初期医患双方的信任状态, 这一信任类型一般发生在中长期医疗活动中, 患者和特定医护人员为治疗某一慢性病或疑难病症(如糖尿病、白血病等), 这种类型的初始信任有可能进一步发展为持续信任。对于治疗小病、常见病等短期医疗活动中，医患关系具有明显的临时性，尽管信任的结果并不一定具有互惠性，但是即使没有交互历史的医患双方也可能展现出较高水平的初始信任，高初始信任确实存在并且有助于形成医患个体之间高度的合作意愿。而对于中长期的医疗活动，患者与特定医护人员之间医疗互动的持续性(visit continuity)、合作关系的长期性(longer duration)会对双方的可信度知觉造成影响，医患信任会随着积极互动、积极归因的积累而逐渐增强[10]。在医患关系的不同阶段，信任判断所利用的信息和线索是不同的，故而，每个阶段医患信任的状态与信任形成的心理机制也是不同的。

医患关系是建立在医生帮助患者有效处理健康问题基础上的一种临时性角色关系，医患双方需要在零交往的基础上，借助头脑中的定型、分类、刻板印象等认知图式，利用已有的就医或诊疗经验，在短时间内形成初始信任，以便于控制临时关系中的不确定性、脆弱性、风险性和预期问题，而信任判断所依据的经验来源可以是角色、类别、制度或第三方推荐[11]。在医患初始关系阶段，信任方缺乏被信任方的第一手资料或其个体特征信息，而基于模糊的或不完全的信息进行信任判断是很困难的，因此，“第三方关系”便成为帮助医患个体进行初始信任判断的重要媒介，信任方往往会利用第三方传递的可信度线索来补充和完成有关被信任方可信度的判断。例如，当患方接收到第三方传递的“某位医生技术高、服务态度好”这样的信息时，患方可以快速形成对该医生的信任信念。也就是说，信任是可以传递的，信任传递对于初始关系更为重要，且如果第三方是信任方所信任的，那么他们提供的信息在进行信任判断时会被赋予更大的权重[12]。鉴于此，关系就医便成为中国医患之间建立初始信任的一种工具性方法，利用“第三方关系”传递的可信度线索进行信任判断，以形成医患初始信任判断的认知捷径。

当下中国社会，关系就医已经不仅仅是个别患者的就医行为逻辑，“通过熟人找医生，找职称高的主任医师看病，托关系找到的医生更可信”这种观念已根深蒂固，依托关系建立初始信任似乎已经弥散成为一种普遍的医患社会心态。已有研究发现，关系信任取向在中国社会的医患关系中普遍存在，患者在就医的过程中试图采取拉关系、找门路的方法来降低信息不对称的风险和自身的心理地位弱势感。调查数据显示，高达70.6%的患者希望通过关系就医，86.6%的医生接受关系就医行为，更重要的是，40.7%的患者认为关系介绍的医生更可信[13]。也有调查发现，患者甚至认为通过关系就医获得的治疗方案更加值得信任，21.1%的患者认为关系对治疗方案有明显影响，55.3%的患者认为有些影响，只有23.6%的患者认为关系对治疗方案没有影响[14]。而针对医方的调查发现，医方的初始信任也呈现出明显的关系信任取向：86.6%的医方接受关系就医行为[15]，24.7%的医方认为熟识的患者更容易建立良好的关系，18.1%的医方认为熟人介绍的患者更容易交往[16]。

另一方面，医生个体之间医术与医德的差异也是患者采取关系就医行为的原因之一。医患信任包含医方信任与患方信任两个分析层次，其中患方信任是技术性信任和非技术性信任的有机统一体。这里，技术性信任指患方对医方诊疗技术能力与沟通能力的信任；而非技术性信任指患方对医方人格与职业道德的信任[17]。关于关系就医行为动机的调查显示, 52.8%的患者认为看病找关系是为了“找更好的专家看病”[18]，患者期望通过第三方关系找到医术好、职称高、经验丰富的医生作为自己的主治医师，以争夺优势的医疗资源。早期行为主义学派的研究人员在模拟互动和信任游戏中观察个体行为，例如囚徒困境，他们认为，衡量信任与否的核心就是个体合作或是不合作的选择，合作选择 (cooperative choice)被视为是一种可观察到的、外显的信任行为[19]。信任者必须要做出理性的决策，在多大程度上与哪位被信任者合作，根据被信任者合作行为的程度及频率来推断被信任者的意图、动机及其可信性。因此，患者在初次就诊时选择哪一位主治医师、患者的遵医嘱行为、医生的恰当的医疗行为等合作选择也是医患初始信任的外显行为之一。在医患关系的初始阶段，医患个体之间没有交互作用的历史，可获得的信任线索通常只有类别与角色信息，除了医院的专家系统、网络查询等手段，患者往往更信任通过第三方关系获得的医生个体的类别与角色信息，如医生的职称、学历、从医的经验、擅长的领域、口碑等，这些类别与角色信息帮助医患个体形成了一种认知捷径。初始信任判断常常依赖于对方的社会角色、群体成员身份或者刻板印象形成快速认知线索。

基于此，本文提出以下研究框架。第一，关系应诊对医方初始信任的作用机制(参见图1)。关系应诊通过作用于医方的收益感知与风险感知，决定了医方的初始信任水平，而初始信任水平会对医方的行为决策产生影响, 即是否采取恰当的医疗行为还是采取防御性医疗行为以规避风险。第二，关系就医对患方初始信任的作用机制(参见图2)。关系就医通过作用于患方的收益感知与风险感知，决定了患方初始信任的水平，而初始信任的水平会对患方的行为决策产生影响, 即是否采取遵医嘱行为。第三，医患双方初始信任水平的高低进一步决定了医患信任未来演变的方向与轨迹，即信任的深入发展或信任的中断。

图1 关系应诊对医方初始信任的作用机制

图2 关系就医对患方初始信任的作用机制

(一)研究个案的选择

选取T市一家三级甲等医院A医院的住院部进行参与观察与个案的收集。由5位调查者组成研究小组，以社会心理学研究者的身份，进入住院部展开参与观察工作，观察时间从早晨医生的交班会议8:00一直持续到医生的下班时间17:00，观察周期设定为从患者初诊进入住院部到患者康复出院。观察的具体内容包括，熟悉门诊、病房以及辅助的医技科室的工作环境，了解各种环境下医务工作者的工作方式和患者的就诊方式，捕捉以“关系就医”方式合作的医患之间的各种互动细节，以及医方和患方的信任心理与行为反应。参与观察工作按医方的工作周期进行，即跟随某一位医务工作者遍历医方的一个工作周期，也就是一个“换班周期”，对于医生来说通常是一周，对于护士、护工及医务管理人员来说可能短于或长于一周。同时，跟随几位患者遍历患方的一个就诊周期，对于门诊患者来说这个周期可能只有短短的几十分钟，对于住院患者来说可能长达几周甚至几个月。对患方的调查可以囊括一个病房内部的几位患者，不影响患者正常治疗的前提下，观察并客观地记录涉及关系就医与关系应诊的个案。

此外，研究小组对8名患者及其对应的主治医师进行了深度访谈，医患访谈分三阶段进行，即初诊时期的访谈、治疗期间的访谈以及出院时期的访谈。每次访谈之间要拉开一定的时间间隔，目的是考察关系就医对医患双方初始信任判断的影响，以及医患信任未来的演变方向(信任深入发展或是信任中断)。深度访谈研究分为两部分内容：一是对医患双方进行结构式与半结构式访谈，访谈的内容主要涉及医患双方初诊时期及治疗初期的风险感知、收益感知情况，患方的遵医嘱程度，患方有无换医意愿，医方有无防御性医疗行为等；二是患方对关系就医行为的看法、医方对关系应诊行为的看法、医患双方对彼此的信任评价以及对社会环境和医疗体制的看法等。

(二)研究的信度和效度

案例分析法所要遵循的检验标准包括效度和信度两个方面，其中效度包括了概念效度、内在效度、外在效度三个方面。

概念效度。研究通过不同信息、资料、数据来源间的交叉检验，包括参与观察、医方访谈、患方访谈、中英文文献、网络信息查询等，以确保在个案与理论相互碰撞的过程中，对同一事实采用不同的衡量视角，以提升概念效度。

内在效度。研究从模式对比方法来提高内在效度。从中英文文献分析中建立起研究框架，然后通过模式对比在理论梳理与个案现象之间进行比较、修订、分析和推论，验证研究所提出的因果逻辑的有效性。

外在效度。将研究对象划分为医方和患方，将8位患者与其对应主治医师的关系就医与关系应诊情况作为研究案例，分别对医务工作者的心理与行为反应、患者的心理与行为反应进行个案分析，并且纵向考察初诊时期、治疗时期、出院时期三个阶段医患双方的信任心理与行为，采用多个案例分析单元进行对比研究，确保外在效度。

(三)数据的收集

借助参与观察、深度访谈以及相关的中外文献、媒体报道、网络信息等资料来源，还原T市A医院住院部患方的关系就医行为与医方的关系应诊行为，考察关系就医与关系应诊对医患初始信任的作用机制。对T市A医院住院部的参与观察工作始于2016年3月，研究小组对A医院住院部的医务工作者与患者进行了医学人类学意义上的参与观察，并参阅了医务处有关医患纠纷的内部资料。

研究参考的T市A医院医务处内部资料包括，医疗纠纷记录、医疗纠纷的解决方式(医院赔偿或进入法律程序)、医院内部培训资料、住院部人员及职称的构成情况统计等。同时，使用文献分析法收集二手资料，即将所获的文献资料中涉及关系就医与医患信任的因素按照在其中出现的频率排列，基于频度分析初步筛选出排列在前半部分，约50%的影响因素，将这些因素整理成表格的形式。第一种方法是采用国内外著名的电子文献数据库进行检索，包括Elsevier、Scopus、Science、MEDLINE、Springer、EBSCO数据库、CNKI、万方、维普等数据库。检索近十年期间国内外与关系就医、医患信任相关的文献。检索关键词包括：(1)关系就医或relational hospitalization；(2)患者信任或patient trust；(3)医生信任或doctor trust；(4)医患初始信任或doctor-patient initial trust；(5)关系信任或relational trust；(6)计算型信任或calculus-based trust。检索组合方式有(1)+(4)、(1)+(5)、(2)+(3)、(2)+(4)、(1)+(4)+(5)、(1)+(4)+(6)、(2)+(3)+(4)等。充分了解国内外关系就医与医患初始信任的研究现状。第二种方法是采用Internet网络进行检索，包括登录相关国际组织或研究机构的官方网站检索相关研究或报道，并采用搜索引擎谷歌学术和百度学术进行检索。

通过参与观察与访谈了解8个案例中的案主(患者与其对应的主治医师)对关系就医与关系应诊取向的评价。访谈中，研究小组成员与案主讨论初诊时期或治疗初期发生过哪些重要事件，哪些因素是影响初始信任判断的重要参考点，哪些行为是影响医患信任演变方向的关键活动。请受访者描述其在关系就医或关系应诊过程中遇到的主要问题，初诊时期或治疗初期医患双方遇到的问题与重要事件，并请受访者举例说明。具体的访谈记录如表1所示。

表1A医院关系信任情况的深度访谈记录

受访医方访谈情况受访患方访谈情况患方户口主任医师面谈(1人3次)001L面谈(2次)城市副主任医师面谈(3人3次)002N面谈(2次)城市主治医师面谈(4人3次)003Q面谈(2次)城市住院医师面谈(3人2次)004S面谈(1次)农村医务处管理者面谈(1人3次)005R面谈(2次)城市住院部护士长面谈(1人2次)006T面谈(1次)城市住院部护士面谈(1人1次)007P面谈(2次)农村住院部护工面谈(1人1次)008V面谈(2次)城市

资料来源：作者整理。

图3 研究的技术路线

研究小组成员在T市A医院医务处与住院部管理者允许的情况下，对医生办公室中发生的医患互动细节、医生之间的谈话细节、交班晨会中涉及医方对风险感知与收益感知的评价内容、医方对部分存在“医闹风险”患者的防御性措施、医方对患方遵医嘱程度的评价等进行直接观察与记录。同时，在查房中以及患者访谈中，也可以对患方的风险感知、收益感知、遵医嘱行为等进行观察与记录。研究的技术路线参见图3。

四、案例分析与讨论

为了实现对研究命题的验证，本研究从关系就医对医患双方风险感知与收益感知的影响、关系就医对防御性医疗行为与遵医嘱行为的影响、医患信任的未来演变方向三个方面对个案进行探讨。

(一)关系就医对医患双方风险感知与收益感知的影响

风险感知(risk perception)指个体评估情境中有多少风险性的直觉判断, 包括对情境不确定性程度的概率估计、不确定性有多少可控制性以及对这些估计的信心度。收益感知(benefit perception)指个体对情境中有多少收益、回报、好处的直觉判断与主观感受[20]。医方和患方的决策与行为都会受到风险感知的影响, 但医患个体所感知到的风险是截然不同的。

以本研究中的8个案例为例，8位患者的关系就医方式各不相同，如表2所示。通过对8个案例中案主的深度访谈与参与观察，将关系就医的方式、关系就医与关系应诊对医方、患方的风险感知、收益感知的影响效应归纳如表2所示。

表2关系就医对风险感知与收益感知的影响

受访患方关系就医方式关系就医是否降低风险感知关系就医是否提高收益感知主治医师关系应诊是否降低风险感知关系应诊是否提高收益感知001L当地医生介绍是是002医生是是002N亲戚介绍是是001医生否否003Q朋友介绍是是004医生是是004S当地医生介绍否是004医生是是005R朋友介绍是是002医生是是006T当地医生介绍是是001医生是是007P病友介绍否是002医生否否008V当地医生介绍是是003医生是是

资料来源：作者整理。

从关系就医的方式来看，患者002N为“亲戚介绍”，002N的亲戚为“圈内人士”，是D市某三甲医院的一位医生，经该医生的介绍，001医生收治了002N，二者结成了医疗合作关系。患者003Q和005R在访谈中坦言自己是经过朋友介绍认识了现在的主治医师，如005R提到：“后来还是别人跟我介绍的，我们就找到001医生，001医生看了我们的病例之后就说，来吧，你们只要信任我们，你就来我们这里”。患者007提到患有这类病的患者们会组织一个病友微信群，每个城市结成不同的病友群，大家经常交流治病求医的经验，受访的007告诉研究者：“B市的病友微信群里我也有一个病友的微信，她说你们还是别来B市，就在T市治吧，治疗是一样的，费用比这里还高，你就别来了。后来托她介绍就认识了002医生”。其余四位患者001L、004S、006T与008V的关系就医方式皆为“当地医生介绍”。例如，受访的008V提到：“市医院的主治大夫，他跟我说了，我们市医院没有那个设备和技术，他以前在T市、B市的医院都学习过，也认识那里的大夫，最后他介绍我去的T市A医院”。

对患方风险感知的案例分析发现，受访患方感知到初始关系中的风险主要是医疗风险。例如，因医疗过失导致死亡, 或组织、生理功能和心理健康受到损害的风险；治疗结果不理想导致经济、时间和心理成本浪费的风险；缺乏医疗服务信息选择花费较高的医疗服务的风险以及药物的毒副作用等。除004S与007P两位患者外，其余6位患者均认为关系就医降低了风险感知。004S因疾病复发而第二次入院治疗，并且由于其所患疾病的特殊性，一旦复发，治愈的可能性便微乎其微，因此深陷负性情绪中的他对外界信息的注意力减少，对情境产生不确定感或对情境的解释趋于片面，如他在受访时提到：“这个病有可能钱花完了，最后人也没了”。负性情绪导致患者的风险感知更为强烈，患者不理解或忽视医生提供的信息，对外界信息的加工更加细致，从而做出谨慎的初始信任判断。而007P由于在治疗初期引发了其他并发症，疾病的突发性变化是医患双方都没有预期到的，而正是这些始料不及的突发情况会骤然提升医患双方的风险感知。如受访的007P表示：“病情变化了，说真的我都吓得不行，那十五天之间我都几乎没睡过，白天也没有睡，根本不敢睡”。调查中发现，疾病复发或突发性变化启动了患者的恐惧、焦虑、怀疑等负性情绪，即使是“熟人关系”也未能增加患方对医患关系中固有的“不确定性”与“风险性”的控制感与信心度。

对患方收益感知的案例分析结果发现，8位患者均报告关系就医方式提高了收益感知。例如，得到特殊照顾、得到更为详细的医疗信息和医生对疾病的解释、优先使用单间病房、更为省钱的用药方案等。例如，003Q提到初诊时期004医生对刚入院的003Q说：“我们这里床位非常紧张，但我尽量安排你早点住院，但是到门诊检查的费用比住院检查更低，另外你办转院后还可以用医保。”

对医方风险感知的案例分析发现，受访医方感知到初始关系中的风险主要是职业风险。例如，治疗方案失败的风险；因疏忽等原因造成医疗事故的风险；治疗效果不理想导致医疗纠纷、职业生涯的危机，甚至遭遇暴力行为的安全风险等。除001医生(对应患者002N)与002医生(对应患者007P)外，其余医患配对关系中的医生均认为关系应诊降低了风险感知。由于002N的亲戚为“圈内人士”，002N本人对相关医疗知识、药物信息了解较多，患者对治疗信息的知识经验打破了医患之间因信息不对称而造成的“医生支配、患者依从”的不对等关系，使得002N形成了过高的就医期望和过于细致的就医诉求，例如要求住单间、要求更为细致的检查、要求医生对治疗方案给予详细的讲解等。一旦就医期望和就医诉求得不到满足，医患双方便启动了风险感知。例如001医生向要求做检查的002N解释：“你们如果愿意做检查，我们也不拦着，问题是这项检查也得一千多块钱，如果是非必要的检查，我们也怕被人说是过度医疗，您是圈里的人，也应该清楚”。

对医方收益感知的案例分析发现，除001医生(对应患者002N)与002医生(对患者007P)外，其余医患配对关系中的医生均认为关系应诊增加了收益感知。受访的大部分医生认为熟人关系介绍的患者往往更容易交往，“朋友的朋友”更信任医生的治疗方案，发生医疗纠纷、医患冲突的可能性相对也低一些。

通过上述案例分析发现，尽管8个案例中的患者采用了不同的关系就医方式，但大部分患者均报告关系就医降低风险感知的同时提高了收益感知，大部分主治医师均报告关系应诊降低风险感知的同时提高了收益感知，参与观察中也发现这部分医患之间表现出更高的初始信任水平和更多的合作性行为。

由此，得出结论1：不同的医患人际关系中，初始信任水平的高低必定各不相同。医患初始信任建立的主要心理机制在于收益感知与风险感知的比较过程，因此，医患初始信任水平的高低归根结底取决于个体计算收益感知与风险感知之差的结果。关系就医与应诊行为，通过提高医患个体的收益感知、降低医患个体的风险感知，帮助医患之间形成快速的初始信任判断，从而建立起一定水平的初始信任。

(二)关系就医对防御性医疗行为与遵医嘱行为的影响

防御性医疗行为(defensive medicine)，指医护人员为了降低医疗风险、职业风险及医患关系风险而采取的一种风险规避行为。其具体表现有，采用非必要的各种化验、检查及治疗手段；回避高危手术及难度较大的特殊处理；带有推脱责任性质的转诊及会诊；隐瞒病情真相或其他相关措施；过度夸大病情及治疗风险；拒绝收治高危患者等。遵医嘱行为(adherence behavior with treatment)，指按照医生开列的处方进行治疗和遵照医嘱进行预防保健的行为, 包括个体对服药、控制饮食、生活方式改变等遵从的程度[21]。患者的遵医嘱行为是衡量医患信任效果的直接指标，通常采用两种方式测量这一行为指标，生理指标的对比和患者的自我报告。例如，医生要求患者按时服药或控制饮食，通过测量患者生理指标的变化, 可以间接验证患者是否遵医嘱以及对医嘱的遵从程度。然而，某些患者可能生理指标变化不明显且变化的周期较长，因此，也可以采用患者自我报告的方法来测量其遵医嘱行为。例如，向患者提供一张医嘱列表, 然后请患者报告自己在每项行为指标上的依从程度。

通过对8个案例中案主的深度访谈与参与观察，将医方和患方自我报告的关系就医对遵医嘱行为、关系应诊对防御性医疗行为的影响效应归纳如表3所示。

表3关系就医对防御性医疗行为与遵医嘱行为的影响

受访患方关系就医是否降低了防御性医疗行为关系就医是否提高了遵医嘱程度主治医师关系应诊是否降低了防御性医疗行为关系应诊是否提高了遵医嘱程度001L是是002医生是是002N否是001医生否否003Q否是004医生是是004S是是004医生是是005R是是002医生是是006T是是001医生是是007P否否002医生否否008V是是003医生是是

资料来源：作者整理。

对医方防御性医疗行为的案例分析发现，除了患者002N-001医生、患者007P-002医生之外，其余6对医患关系中的医方和患方均报告关系就医和关系应诊降低了医方的防御性医疗行为。例如，受访的患者003Q提到：“熟人介绍的关系还好，她用药应该完全就是以患者的身体、后续的健康为第一位的”。患者005R谈到：“熟人关系的好处就是我可以很直接地和她说，你就大胆地去干，大胆地去花钱，我们备着钱！因为我觉得她也不可能就是，死气白咧地去图这个钱，假如说你不信任她，她在这里防着你，就可能会给你减少点这个，减少点那个，这样对治疗效果肯定不好。” 由于以关系就医方式结成的医疗合作关系中，医患双方初始信任的基线水平是大于零的，因为熟人关系很好地控制了医患关系中的风险性和不确定性。因此，风险感知降低促使医方倾向于采取恰当的医疗措施。

对患方遵医嘱行为的案例分析发现，除了患者007P-002医生、001医生(对应患者002N)之外，其余6对医患关系中的医方和患方均报告关系就医和关系应诊提高了患方的遵医嘱程度。例如，受访的患者008V谈到：“关系熟啊，慢性病吗，我们的关系都是好几年的。今天上午大夫还找我谈话，我说除了签字的事儿你叫我，其他的事儿你就不用叫我了。有时候用药也得找我商量，我说这个你说了算，你知道的比我多，该怎么办就怎么办！”。患者003Q对医嘱表现出很高的依从性：“我一开始就比较信任我医生，很多事情对于我来说都是未知的，不知道怎么办，医生能够替你做决定或者帮你把利弊都想到了，比如输血这个阶段，她告诉我输，那我就输”。熟人情境打破了陌生医患之间的猜忌与防备，患者与主治医师之间本就通过“朋友的朋友”建立起了一定水平的初始信任，这种信任甚至说从医患关系的初始阶段就已经建立起来了，是一种“预设性的信任”。关系就医所产生的预设性信任使得患者在治疗初期就呈现出较高程度的遵医嘱行为。

通过上述案例分析发现，尽管有两对医患关系002N-001医生、007P-002医生对关系就医对双方和对自身的信任行为给出了负面的评价，但8个案例中的大部分医生和患者均报告关系应诊降低了医方的防御性医疗行为，关系就医提高了患方的遵医嘱程度。

由此，得出结论2：关系应诊，通过医方的降低风险感知、提高收益感知影响医方初始信任的水平，初始信任基线水平大于零的情境降低了医方防御性医疗行为的倾向。同理，关系就医，通过降低患方的风险感知、提高收益感知影响患方初始信任的水平，初始信任基线水平大于零的情境提高了患方的遵医嘱程度与合作的意愿。

(三)医患信任的未来演变方向

医患信任的未来演变方向既可能是正向的，也可能是负向的。正向演变指医患信任进一步深入发展，由初始信任正向演变为更高级的信任形态(如情感型信任、认同型信任)；负向演变指医患信任由于医方或患方的信任违背感知而受损甚至中断。医患信任的中断具体表现为患方更换医生的意愿、医方不愿再次收治该患者的意愿。

通过对8个案例中案主的深度访谈与参与观察，将医方和患方自我报告的关系就医对更换医生的意愿、关系应诊对再次收治患者意愿的影响效应，以及医患双方的信任违背感知情况归纳如表4所示。

表4医患信任的未来演变方向

受访患方是否有更换医生的意愿是否感知到信任违背主治医师是否愿意再次收治该患者是否感知到信任违背001L否否002医生是否002N是是001医生否是003Q否否004医生是否004S否否004医生是否005R否否002医生是否006T否否001医生是否007P是是002医生否是008V否否003医生是否

资料来源：作者整理。

调查发现，8个案例中，只有002N-001医生、007P-002医生两对医患关系中，医患双方均报告感知到信任违背，同时两名患者002N和007P表达了更换医生的意愿，两位医生001和002也表示不愿再次收治这两位患者。可以说，这两对医患关系的演变方向是负向的，即出现了信任中断现象。

信任违背的标志性事件是研究小组观察到或访谈到的激烈的 “医患正面冲突”，而002N-001医生、007P-002医生两对医患之间均出现了医患冲突事件。冲突的引线是007P母亲屡次出现的荒谬的用药失误，但医方并不认为007P母亲的行为仅仅是“失误”，002医生已经将她的行为归因为某种带有主观故意的、漫不经心的不合作行为。受访的002医生毫无避忌地当面指责007P：“反正你是属于依从性最差的！”。而感知到信任违背的007P却充满了对医生的不满与怀疑：“有一次她开了一瓶，我说我这一天也没有输啥液，怎么一天几千就没有了，后来我问一下，然后她说，我给你重新开了药了，一会药就到你手里了，已经开了。感知到信任违背的002N坦言道：“有的时候吧，她可能自己心里有数，但是她也没告诉我，摁完了肚子就转身走了，然后回头下午就开了药，我都不知道这是什么药，是怎么回事，就是不清楚。我不喜欢，然后我就不太开心”。接下来，医患双方会经历认知的重新评估，感知到信任违背的医方、患方均不吝于直接表达对彼此可信性的负面评价，双方的信任意向与信任信念快速降低，信任关系终止发展并停留在了初始信任阶段。

通过上述案例分析发现，医患信任的未来演变方向究竟是正向的还是负向的取决于治疗期间医患双方对彼此可信性的主观评价，这些主观评价建立在医患之间反复的互动，相互了解的加深以及合作性行为(遵医嘱行为与恰当的医疗行为)与积极归因的累积之上。以熟人作为关系的媒介，陌生的医患之间通过熟人这一桥梁，双方在治疗期间往往互动次数更多，医生给予的信息支持与情感支持也更充足，医患彼此之间的了解程度更深，并且关系就医情境下的医患间的合作程度也更高，这些条件均有利于提升彼此之间的可信性感知，因此这种医患关系中的信任违背较少、医患关系也较为稳定。

由此，得出结论3：以关系就医方式结成的医患合作关系，医患之间的合作程度较高、信任违背较少、医患关系较为稳定。以熟人关系作为信任传递的媒介，医患之间更容易维持长期的信任关系并推动医患信任的正向演变。

五、结论及未来研究方向

(一)主要研究结论

通过对T市A医院住院部的参与观察以及8个关系就医案例的深入分析，得出以下结论。

结论1不同的医患人际关系中，初始信任水平的高低必定各不相同。医患初始信任建立的主要心理机制在于收益感知与风险感知的比较过程，因此，医患初始信任水平的高低归根结底取决于个体计算收益感知与风险感知之差的结果。关系就医与应诊行为，通过提高医患个体的收益感知、降低医患个体的风险感知，帮助医患之间形成快速的初始信任判断，从而建立起一定水平的初始信任。

在城市大医院，基于声望和技术水平，初次见面的医患之间原本具备一定水平的人际初始信任。但是，随着大量危重和疑难病症患者涌向城市大医院，“三长一短”的就医情境(挂号排队时间长、候诊等待时间长、交费取药时间长、医生问诊时间短)引发了患方的不满情绪[22]，而这些危重和疑难病症患者及家属普遍处于心理应激状态，表现出抑郁、焦虑、无助、愤怒、绝望等情绪应激和非适应性行为[23]。相比低抑郁情绪的患者个体，高抑郁情绪的患者个体表达观点、提出意见的次数偏少，更少地参与医疗决策过程，与医生互动的意愿更低[24]。医患初始信任有着计算型信任(calculus-based trust)的特征，由于缺少互动和了解，这一阶段形成信任的主要心理机制在于医患双方对于收益感知与风险感知的计算过程，理性的计算多于感性的认同[25]。在情绪应激状态下，一旦确诊为重大疾病或绝症，或是治疗初期的效果不好、病情恶化，患方的风险感知急速提升，势必会启动怀疑、哀伤、愤怒、绝望等对抗性情绪，这些“情绪能量”(emotional energy)成为医患初始信任的鸿沟，如果持续发酵到了无法控制的地步甚至可能会转化成为暴力或攻击行为[26]。可以想象，城市大医院的医患双方面临着初始信任进一步发展下去的困境：患方被初诊时和治疗初期的恶劣心境所困扰，医方被恶劣执业环境中的消极情绪和职业倦怠感所围绕。此时，关系就医与应诊行为便成为医患双方试图打破这一困境的策略性尝试。

结论2关系应诊，通过医方的降低风险感知、提高收益感知影响医方初始信任的水平，初始信任基线水平大于零的情境降低了医方防御性医疗行为的倾向。同理，关系就医，通过降低患方的风险感知、提高收益感知影响患方初始信任的水平，初始信任基线水平大于零的情境提高了患方的遵医嘱程度与合作的意愿。

关系就医与应诊行为背后渗透出的是中国医患在人际交往初期较强的关系信任取向，也是中国人以“关系”为中心的社会生存论在医疗互动场域的一种外在表现。由儒家思想和社会等级观念支配的家庭制度从传统的农业社会一直影响至今，以家庭为中心衍生出的血缘关系、亲属关系和熟人关系构成了中国社会关系的基础，由此“关系认同”塑造了中国人社会心理的深层结构。关系认同在中国人的人际交往过程中具有相当程度的普遍意义，为了与陌生人进行人际交往和互动，中国人常常会通过“共同的朋友”或“朋友的朋友”来化解建立初始信任时的困境。这样的文化基础强调以血缘关系为纽带的对家庭成员和各类亲属的特殊信任[27]，它至今仍然影响着人们的行为取向，当然，也浸润着身处其中的医患个体的心理和行为，医患信任的模式与特点归根结底是由社会文化情境所构建的。在医患信任关系的建立与发展过程中，制度信任没有必要也不可能完全取代关系信任，因为，中国人即使处于制度之中，也喜欢通过关系来建立信任，不管医院的专家系统设计得如何完备，专家简历介绍得如何详细，患者仍然希望通过关系找到医术高、医德好的医生，通过其可以延伸到的或重新搭建的社会关系网络，将没有交互历史的医患双方纳入到共同的关系网中，将医患双方由陌生关系转变成熟人关系，以抵消初始信任本身所包含的不确定性和风险感知[28]。

传统的中国社会，医患初始关系中蕴含着不证自明的信任基础，即自古以来中国民众对于医生群体拥有较高的角色期待和内隐的敬畏态度。“大夫”这一称谓的语义渊源最早可以追溯到先秦时期诸国的高级官职称谓，即在国君之下设有卿、大夫、士三级。宋朝时，医务制度和医学管理有了一定的发展，医官中最高级是大夫，其次为郎，以下设有医效、祗侯等。因为大夫是医官中最高级的职位，民众便将“大夫”作为对医生的尊称并一直沿用至今[29]。高角色期待与内隐的敬畏态度为传统医患关系中初始信任的建立奠定了基础，这种内隐态度是患者过去的就医体验和对于医生群体已有的态度积淀下来形成的一种无意识的痕迹，它潜移默化地影响患者对医生群体的认知与情感，也影响着患者的遵医嘱行为反应。然而，20世纪80年代以来，在医疗体制市场化改革推动下，以药养医、收入与病人挂钩、科室包干等制度沉疴的累积催发了医患之间的群际冲突与矛盾，患者对于医生群体的角色认知出现了“济世的医者”与“逐利的商人”之间的尖锐冲突，患者对于医生的高角色期待无法被满足，患者怀疑医生存在“过度医疗”或“开大处方”的嫌疑，而医生也频频采取防御性医疗行为以将医疗纠纷扼杀在摇篮中。至此，传统医患关系中的初始信任基础逐渐动摇、瓦解，甚至失去效用。而社会转型过程中的制度信任尚未确立，因此，医患双方试图借助社会关系纽带形成初始信任判断的认知捷径。也有学者将关系就医行为视为是一种患者不道德就医行为，是患者或患者家属违反就医情境中医患普遍接受的社会准则与行为规范、破坏医疗秩序的就医行为，并认为患者信任度越低，关系就医的行为意向就越强[30]。实际上，不能简单地用道德框架来定性关系就医与应诊行为正当与否，因为，与恶意的医暴、医闹、故意拖欠医药费、过度医疗等不道德就医与诊疗行为相比较，关系就医与关系应诊在一定程度上体现了中国医患初始信任建立的社会心理机制，也是个体应对当前医患信任危机的一种情理化适应策略。当然，这里并不是为无原则的托关系就医与应诊行为正名，而是试图说明一个事实：社会文化情境构建了处于其中的医患个体的心理与行为，医患初始信任的建立模式与特点也是由社会文化情境所决定的。

结论3以关系就医方式结成的医患合作关系，医患之间的合作程度较高、信任违背较少、医患关系较为稳定。以熟人关系作为信任传递的媒介，医患之间更容易维持长期的信任关系并推动医患信任的正向演变。

熟人圈子内的口碑影响医生的声望，因此医生与熟人介绍的患者在人际互动中加入了更多的人文关怀、心理疏导、社会支持等元素，患者与其家属可以充分参与到治疗决策中，这种“医患共同决策”的互动模式摒弃了现代生物医学模式中以冰冷的器械和各种检查指标为中心、医生主导、患者失语的冷漠习惯[31]。采取关系就医方式的医患之间，沟通频率较大，而沟通频率在个体的信任倾向与可信性感知之间起到重要的调节作用[32]，因此，医患之间的信任关系在反复沟通互动中更有可能朝着正向方向进一步演变。

作为社会信任危机的一个缩影，相互猜忌、相互提防体现了当下中国一种普遍的医患社会心态。中国的医患信任关系有与西方医患同质性的一面，更有着中国特色的一方面，医患信任危机是转型期“中国体验”的一种，那么，关系就医与关系应诊只是医患个体打破医患初始信任困局的一种尝试。 医患初始信任的建立与演变并不一定存在完全统一的模型，这是由文化情境的多样性决定的，中国人以“关系认同”为中心的社会生存论、乡村熟人社会的就医情境、传统的医学伦理观、中国本土的身体观、疾病观、死亡观等内容，都会从不同程度上浸润医患个体的心理与行为。

(二)未来研究方向

具体而言，未来医患初始信任的相关研究可从医患信任的影响因素、医患信任的结果或功能方面入手。

第一，社会环境与医疗体制等宏观背景因素对医患初始信任的影响研究。现有文献虽一致认为社会环境因素，如文化与价值观、社会信任危机，以及医疗体制的不完善等宏观层面的要素是导致医患关系紧张的源头，然而，广域的社会环境因素通过何种机制影响了患者的心理状态？患者又如何将这种泛化的社会环境因素具化到医务工作者身上？宏观背景因素如何作用于医方信任和患方信任的不同维度？个体特征与宏观背景因素、就医情境因素是否交互作用影响医患双方的态度与行为？这种逻辑缺陷是当前医患信任研究普遍存在的问题，未来医患初始信任研究将致力于寻求弥补这种逻辑缺陷的思路与方法。

第二，不同就医情境下医患初始信任的建立与演变研究。目前，虽然国外已存在许多测量医患信任的量表，这些量表测量的对象主要包括医生、医疗机构、保险公司、卫生系统和医学专业人员，由于医疗体制、医疗保障和人口特征的差异，中西方文化与医疗体制的差异，这些研究的结论和量表是否直接适用于我国的实际情况有待于进一步研究。虽然现有的研究一致认为影响医患信任建立与发展的因素是多维度的，并且医患信任影响互动中个体的态度与行为选择，但是现有文献欠缺对就医情境这一多元化要素的剖析，即普通门诊、急诊、住院部三种情境下的医患初始信任建立与发展机制通常是不同的；不同科室，如外科、内科、妇产科、骨科等情境下的医患关系亦是不同的；大城市的综合医院、社区医院、县市级的普通医院以及乡镇卫生所，不同级别的医院情境，医患双方对风险、收益、临床疗效等方面有不同的心理预期，这种心理预期势必会影响到医患双方的态度及行为，影响初始信任关系在未来出现正向或负向的演变。

第三，医方信任、患方信任维度的划分以及初始信任对于医患双方态度与行为的影响研究。现有人际信任的研究大多将信任视为是认知维度、情感维度、行为意向维度结合的产物，但很少有研究将此种维度的划分拓展到医患信任关系中。实际上，医方信任与患方信任作为人际信任关系的一种，也存在着认知、情感、行为三个维度。但是认知信任与情感信任是如何作用于医患双方态度与行为的？认知信任的影响效应对比情感信任的影响效应是否相同？此外，医患信任的建立与发展会不会具体作用于患者的治疗效果？因此，医患信任的结果变量也是以往研究中所欠缺的，这一研究空白的填补将具有重要的理论意义与现实意义。

鉴于此，有必要从文化心理学的视角重新审视中国医患个体的心态世界和情感世界，使用医学人类学意义上的参与式观察、个案追踪等手段，并结合常规研究中的问卷调查、实验模拟、大数据分析等技术，深度挖掘医患信任建立与动态演变的社会心理机制，在探讨一般性规律的同时兼顾中国文化情境的特殊性，使其理论和干预模型更能贴近社会运作的实际。