我国慢性病社区健康管理现状研究*

张 敏，肖 月，袁 静，李 暄△

1.成都医学院 人文信息管理学院(成都 610500);2.国家卫健委卫生发展研究中心(北京 100191)；3.成都市第三人民医院(成都 610031)

世界卫生组织(WHO)指出，对慢性非传染性疾病(简称慢性病)患者进行有效的健康管理，早期发现并消除慢性疾病相关的致病危险因素，及时评估患者的健康状况，并提供有针对性的健康指导，可促使慢性病患者提高健康意识，从而达到预防慢性病发生、发展的目的[1]。可降低相关医疗费用、改善人群健康水平和提高人群生活质量。慢性病社区健康管理是WHO公认的控制慢性病的有效措施，也是我国基本公共卫生服务的主要内容[2]。本研究基于健康需要、有效性、经济性、体系适应性和社会影响5个维度，对我国慢性病社区健康管理现状进行研究，为促进基本公共卫生服务质量提升提供参考。

1 对象与方法

应用文献研究法，以关键词“慢性非传染性疾病”或“慢性病”和“健康管理”或“管理”和“社区”或“基层”为主要检索词在中文期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方数据库进行文献检索，检索时间为2014年1月至2019年1月。

本研究共查询到407篇有效文献(排除了会议文献和新闻报道)，按期刊影响因子对该407篇文献进行排序，依据“健康需要、有效性、经济性、体系适应性和社会影响”等维度进行分类，并通过内容分析法对我国慢性病社区健康管理现状进行分析。

2 结果

2.1 健康需要维度

随着我国人口老龄化的加剧，慢性病发病人数快速上升，慢性病导致的死亡人数已占我国总死亡人数的85%，其疾病负担已占我国总疾病负担的70%[3]。慢性病不仅损害身心健康、降低劳动力，且增加疾病经济负担，最终影响经济社会的可持续发展[4]。慢性病社区健康管理以社区卫生服务机构为承载单位，通过为健康人群和慢性病患者提供全面、连续的健康管理，以达到促进健康、延缓慢性病发展进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、降低医药费用和提高生活质量为目的的一种科学的健康管理模式。我国慢性病社区健康管理主要面向辖区内患有慢性病的常住居民，重点管理辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者和Ⅱ型糖尿病患者[5]。

2.2 有效性维度

2.2.1 慢性病社区健康管理内容及模式 慢性病社区健康管理的主要内容包括“筛查、随访评估、分类干预和健康体检”[5]。传统健康管理模式(分级式管理模式、契约式管理模式、自我管理模式等)促进了慢性病患者健康管理的效果。近年，许多创新性管理模式层出不穷，丰富着慢性病患者健康管理的实践。可供借鉴的创新性管理模式有“互联网+”慢性病管理模式、分级管理模式、全科团队管理模式、4CH8模式、知己健康管理模式、综合慢性病管理模式(RIMM模式)、慢性病整合服务模式、“医疗机构-社区-患者-志愿者”多位一体的慢性病综合健康管理服务模式等。

2.2.2 慢性病社区健康管理有效性评价指标 “高血压/Ⅱ型糖尿病患者健康管理率、高血压/Ⅱ型糖尿病患者规范管理率、管理人群血压/血糖控制率”等指标为慢性病社区健康管理的有效性评价指标[5]。

2.2.3 我国慢性病社区健康管理有效性 政府对社区卫生工作的重视，基层工作人员多年的努力，加之群众日益提升的参与度，使我国慢性病社区健康管理取得了阶段性成绩，该项工作在全国普遍展开，各项评价指标也有所改善。东部浙江(桐庐县)为例[6]，全科医师签约服务(高血压签约率72%，糖尿病患者签约率71%)前后，指标明显改善，高血压/Ⅱ型糖尿病患者规范管理率分别达90%和92%(2016年)。中部唐山乐亭县血压和血糖达标率及规范服药率较建档时提升显著(2015年)[7]；黑龙江省高血压患者随访比例65.42%，糖尿病患者随访比例62.99%，免费血糖检测比例66.44%(2017年)[8]；西部新疆乌鲁木齐2008～2015年，门诊患者高血压筛查率、登记率和管理率超50%，糖尿病患者登记率有上升趋势，管理率和规范管理率超过60%[9]；四川成都各项指标均逐年上升，高血压管理效果优于Ⅱ型糖尿病(2018年)[10]。与此同时，创新性慢性病疾病健康管理模式百家争鸣。实践证明：1)互联网+慢病管理模式有利于提高慢性病管理质量、降低成本、提升管理幅度[11]；2)RIMM模式下，各级组织协同性增强，电子信息系统保证了患者的有序管理，将居委会和街道办资源引入慢病管理，均起到积极作用[12]；3)社区责任医生团队服务模式有效改善高血压患者的管理效果[13]；4)全科团队显著提升糖尿病健康管理效果[14]；5)4CH8模式结合全科医生责任制和双向转诊等制度，应用于糖尿病患者管理，效果显著[15]；6)知己健康管理模式的实施，降低了医疗费用，缓解了看病难、看病贵的问题[16]；7)实行自我管理的网络干预后，患者的知识、技能、健康行为和血压水平均得到改善[17]。

我国慢性病社区健康管理任重而道远。北京、广东、湖北、吉林、云南、新疆6省市(2011～2014年)的一项调研[18]显示，虽然高血压管理率趋于稳定且略上升，但管理率的提升是由检出率增加造成。Ⅱ型糖尿病相关指标增长较快，但总体水平较低(<40%)；在辽宁盘锦，重点人群防治需求未得到满足，不能及时发现和管理高危人群和患者，基层机构慢性病防治效率低下(2016年)[19]；在宁夏，虽然慢性病患者健康管理效果转好，但不明显，各项指标均较低[20]；在贵州遵义，虽然慢性病患者对随访评估和体检等服务的利用较好，但对分类干预的利用较差[21]；在四川泸州，高血压/Ⅱ型糖尿病患者健康管理率分别为55.0%和36.7%[22]；此外，在一些经济欠发达地区，由于外出务工人员增多，慢性病社区健康管理工作存在一定困难[23]。

2.3 经济性维度

2.3.1 慢性病社区健康管理成本 我国慢性病社区健康管理成本占比较高。研究[24]表明，在13个已开展基本公共卫生服务项目中，高血压患者社区健康管理成本最大，占总成本的23.9%(2010年)；广东深圳各项目成本中，慢病管理成本比重排第3(18.72%)(2017年)[25]。多数研究发现，在成本构成中，人力成本占比最大，尤其是一些偏远地区和人口流出较多地区。

2.3.2 慢性病社区健康管理成本效果 在我国，慢性病社区健康管理成本效果多有待改进。宁夏的高血压管理成本效果逐年上升，Ⅱ型糖尿病管理成本效果先下降后升高，成本效果不理想(2015年)[20]；新疆石河子社区高血压和糖尿病健康管理中，不同管理水平的标准成本均高于实际成本，存在财政缺口(2012年)[26]。研究提示，创新性或规范化的健康管理模式有利于成本效果的改善。广东广州尝试的“社区综合防治模式”可有效降低高血压成本-效果比[27]；湖北实施慢性病患者规范化健康管理后，成本效果有所改善(2018年)[28]。

2.4 体系适应性维度

慢性病健康管理人员的专业素质直接关系到健康管理的服务能力，进而最终决定慢性病患者的健康管理工作成效。

2.4.1 基层人力资源配置数量 我国各地逐渐加大人力资源配置力度，但仍存在基层人才缺乏问题，中西部地区尤为严重。上海一项研究[29]表明，嘉定社区平均每千名高血压患者配备的慢性病健康管理人员数为2.04名，每千名糖尿病患者配备的慢性病防治人员数为6.46名(2015年)；北京朝阳虽引进人才渠道多样，但仍存在人力资源不足的问题[30]；黑龙江慢性病健康管理在岗人员仅占机构在岗人员4.7%[31]；河南温县也面临社区健康管理专业人才缺乏的窘境[32]。

2.4.2 基层人力资源能力 慢性病防控人员的学历水平、医学专业所占比例均有所提升，但整体素质仍有待提升。上海从事慢性病社区健康管理人员中本科以上学历占29.33%，中级职称占12%，工龄≥5年者占86.38%(2013年)[33]；黑龙江慢性病社区健康管理人员以大专(33.62%)及本科(42.79%)学历为主，专业以临床(35.37%)和公卫(31.22%)为主，工作年限<5年者占53.49%[31]；河南一项调查显示，慢性病社区健康管理人员中，专职占72.4%，大专学历为主(45.7%)，公卫专业占30.2%，副高级及以上职称6.0%[34]；贵州遵义基层慢性病健康管理人员以护理专业和初级职称为主[21]。

2.4.3 体系瓶颈 研究显示，我国慢性病社区健康管理体系面临以下发展瓶颈：1)经常性的、高层次的知识和技能培训严重不足，成为慢性病社区健康管理工作的当务之急；2)随着慢性病患者健康管理工作的进一步规范，日益增加的工作量和慢性病健康管理人员数量不足间的矛盾日益突出，现有人员配置不能完全满足慢性病综合防治的需要；3)慢性病精细化、个体化管理工作逐步开展对慢性病健康管理人员的能力提出了更高要求；4)慢性病社区健康管理的可持续性健康发展，需要不断完善经费投入机制、人力资源激励机制、规范化管理机制、困难群众经济补偿机制等各项机制。

2.5 社会影响维度

2.5.1 患者满意度 与其他基本公共卫生项目相比，慢性病患者健康管理的满意度相对较高。以四川省成都市为例，二圈层某区慢病患者健康管理满意度达85.33%(2013年)[35]，一圈层某区慢病患者满意度60%～100%(2015年)[36]。多数患者对“医护人员的服务态度”及“服务的方便程度”满意度较高，而对“技术水平、机构环境、药品供给”等方面的满意度相对较低。

2.5.2 公平性 公平性表现出两种现状。1)不同地区间存在差异(城乡差异、不同功能区)。北京、广东、湖北、吉林、云南、新疆(2011～2014年)6省市高血压健康管理基尼系数为0.438，Ⅱ型糖尿病管理基尼系数为0.496，地区差异明显(不公平)，规范化水平属一般公平[37]；山东(青岛)农村慢性病患者健康管理好于城市(2013年)[38]；而在贵州(遵义)，城市居民对高血压和糖尿病筛查的知晓率显著高于农村居民[21]；重庆慢性病社区健康管理未达“均等化”，不同功能区的服务质量存在差异(2016年)[39]。2)不同特征居民的受益程度存在差异(文化程度、收入水平等)。在山东，文化水平低、低收入的慢性病患者对项目的受益程度高[38]；而在重庆，农村高收入患者较低收入患者对住院服务的利用率高[39]。

3 结论

慢性病社区健康管理是应对我国居民慢性病挑战的一项至关重要的策略。我国慢性病社区健康管理效果明显，但仍任重道远。在多数地区，慢性病社区健康管理成本占14项基本公共卫生服务的成本比重较高，其中人力成本占比最大，成本效果有待提升；慢性病基层管理人员存在数量不足、培训任务艰巨、能力亟待提升等挑战，体系各项机制待完善；与其他基本公共卫生项目相比，慢性病社区健康管理的满意度相对较高，但公平性有待进一步提升。应采取综合措施(创新服务模式、完善管理机制、加大人力投入、提升服务能力等)，促进慢性病社区健康管理的效果、公平和效率。