基于加速康复外科理念营养不良胃癌患者口服营养补充的研究进展

徐雨婷，胡海燕，王 婷，郭豫吉，黄卫东*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.吉林大学第一医院，长春 130021）

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，据全国肿瘤登记中心发布的关于中国癌症统计结果[1]显示，我国胃癌发病例数及病死率仅次于肺癌，位居肿瘤病死率第2位。手术是目前胃癌的主要治疗手段，现临床多应用加速康复外科理念实施手术治疗，但在实施的过程中，有些可以按加速康复流程进行，有些患者由于术前营养状况差，术后不能按加速康复流程进行，无法快速康复。由于胃癌患者手术改变正常消化系统生理解剖结构、长期进食不足、吸收不良，相比较其他消化道系统恶性肿瘤患者更易发生营养不良[2]，术前营养不良将影响患者对手术的耐受性，延缓术后伤口愈合，增加术后并发症发生率和死亡率[3]。 因此，对营养不良胃癌患者术前即实施营养支持，保障患者术后顺利实施加速康复外科流程是十分必要的。

1 加速康复外科理念

国外的医生在90年代即采取多种模式的手段来促进患者术后康复。丹麦Kehlet[4]最早提出了加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，其定义是指采取一系列有循证医学证据的措施，将多学科研究证据相结合，以期减少创伤应激，促进器官功能早期康复、减少并发症、缩短患者住院时间和减少住院费用。2007年，江志伟等[5]证明，胃癌患者按加速康复外科治疗是安全有效的。2016年，ESPEN肿瘤患者营养管理指南中指出，对于手术的所有肿瘤患者，建议按照ERAS理念进行管理。因此，对营养不良的患者进行必要的营养治疗是ERAS的重要内容。

2 营养不良诊断

2.1 营养不良定义 国内外对营养不良的诊断分歧较大。2015年，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）专家共识提出了营养不良的诊断标准，主要包括体质指数（body mass index，BMI）下降和体重下降两方面[6]。体质指数诊断法：中国标准，BMI≥28 kg/m2为肥胖，24～27.9 kg/m2为超重，18.5～23.9 kg/m2为正常，＜18.5 kg/m2为营养不良。理想体重诊断法：实际体重为理想体重的60%～69%为重度营养不良，70%～79%为中度营养不良，80%～89%为轻度营养不良，90%～109%为适宜。

2.2 胃癌相关性营养不良 胃癌是对患者营养状态影响最为严重的肿瘤，胃癌患者术前发生营养不良的主要原因有： 疾病本身导致的厌食、早饱感、机械性因素导致的摄入困难等使食物摄入减少。高分解、高代谢、低合成的代谢紊乱状态，蛋白水解诱导因子和脂肪动员因子水平升高，诱导患者骨骼肌持续降解和脂肪组织大量水解，炎症致使应激，导致体重迅速下降，使营养不良的发生进一步恶化[7]。研究表明，营养不良将影响患者的预后，胃癌相关性营养不良且未经治疗将增加胃癌患者术后住院时间、并发症发生率和病死率[8-9]，削弱术后放化疗的疗效，降低骨骼肌的质量和功能，影响生存质量。因此，对胃癌患者术前进行营养筛查，营养评估，制定个性化的营养治疗方案，进行营养干预，对减少术后并发症的发生率，提高生活质量和改善患者临床结局具有重要的意义。

3 营养风险筛查与评估

3.1 营养风险筛查 2002年ESPEN工作小组根据近20年来发表的128个随机对照研究（RCT）报告来分析和评价营养支持的有效性，制定出了营养风险筛查规范。营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险[10]。所谓临床结局，即包括感染性并发症、住院时间、住院费用、生活质量、生存率和病死率等。NRS-2002[11]是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。营养风险与营养不良是完全不同的概念，存在营养风险不等同于存在营养不良，王恒恩等[12]研究显示，术前存在营养风险，术后白蛋白、球蛋白、血红蛋白、体质指数等显著下降，并发症总发生率显著增高，住院时间延长，术前营养状况对术后感染有较大影响。说明术前存在营养风险，需制定营养支持计划，但不是实施营养支持治疗指征。具体营养支持治疗的时机需进一步进行营养评估。

3.2 营养评估 对存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行进一步营养评估，判断营养不良的程度，制定个性化营养支持方案。国际上常用的营养评估工具有针对住院患者营养评估的主观整体评估（subjective globe assessment，SGA）和患者主观整体评（patientgenerated subjective globe assessment，PG-SGA）[13-15]。目前肿瘤患者最常用的营养评估工具是 PG-SGA。

PG-SGA在主观整体评估SGA基础上发展而成，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能患者自评部分，疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查医务人员评估部分， PG-SGA中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用，是一种有效的特异性肿瘤患者营养状况评估工具[16]。胃癌患者营养不良的发病率高，需重视营养评估和营养治疗，PG-SGA可以较好反应患者营养状态，并且能够预测患者肿瘤分期、住院时间、住院的费用。

在诊断营养不良程度的过程中，营养筛查是第一步，营养评估是第二步，对于已确定营养不良的患者，应进一步从体格检查、实验室检查、机体测量、病史采集等内容进行综合评价，了解营养状况及治疗的效果，不断进行营养评价，为调整治疗方案提供依据。

4 术前口服营养补充在加速康复外科胃癌患者中的应用

患者存在严重的营养风险或营养不良，或者普通饮食无法满足营养需求应该进行营养治疗，建议通过口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）给予营养支持。ONS因其操作方便、易于管理、并发症少、患者依从性好，作为日常饮食不足的补充来源，更容易被接受[17-18]。研究显示，对于存在营养不良的患者，应在术前使用ONS，术后肛门排气时间、早期恢复半流食时间、血清白蛋白等方面均优于常规饮食及静脉营养治疗，并可减少胃癌患者术后化疗期间的体质量丢失，提高治疗耐受性，改善营养状态。ONS不但使术前严重营养不良的患者因此获益，术前没有明显营养不良的肿瘤患者同样受益[19]，体质量丢失明显的患者术前 ONS 可能对降低手术部位感染有益。因此，术前 ONS，能够改善了患者的营养状况，提高生活质量和临床结局。

综上所述，基于加速康复外科的理念，良好的营养状况是患者快速康复的重要保障，对患者术前进行营养筛查和营养评估是必要的，存在严重营养状况受损的患者，尤其是肿瘤患者，应该及时给予ONS，可减少住院费用及住院时间，降低术后并发症的发生率、病死率，从而改善临床结局。