从《脾胃论》浅析幽门螺杆菌相关性慢性胃炎证治

王雪宁，周晓波

（1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，南京 210029）

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是引起慢性胃炎最常见和主要的病因[1]，称之为Hp相关性慢性胃炎。由于Hp感染引起胃黏膜层充血水肿及中性白细胞浸润，导致胃黏膜炎症、萎缩及肠化，形成慢性胃炎。本病多无典型及特异的临床症状，主要表现为上腹部饱胀或疼痛，反酸、嗳气、嘈杂等。研究表明，根除Hp可使胃黏膜炎症消退，减轻萎缩和肠化。治疗上，西医以根除Hp为主，虽奏效明显，但易出现根除失败、反复感染。现代药理研究表明，中药可以通过改善胃黏膜的屏障功能，改变Hp的寄居环境，使之不利于定居或繁殖，且中药的药物依赖性小、副作用少，显示其独特优势。本病归属于中医“胃脘痛”“胃痞”“痞满”等疾病范畴。《脾胃论》是李东垣借鉴《内经》等经典，并结合自己的临床实践所著的代表之作，其中“脾胃是元气之本”的学术思想、“内伤脾胃，百病由生”的著名论点及“甘温除热”理论等，均为后世医家奠定了治疗脾胃病的理论基础。现以《脾胃论》为理论依据，浅析本病的病因病机及辨证论治。

1 病因病机溯源

Hp相关性慢性胃炎多以上腹部饱胀或疼痛、泛酸、嗳气、口苦、口中异味等症状就诊，中医多与外邪侵袭、湿热中阻、脾胃虚弱、饮食不节、情志失调、瘀血阻滞等病因病机有关。正如《脾胃论卷下·阴阳升降论》云：“人之不避大寒伤形，大热伤气，四时节候变更之异气，及饮食失节，妄作势役，心生好恶，皆令元气不行，气化为火，乃失生夭折之由耳”。

1.1 湿热中阻 吴耀南等[2]认为Hp感染当属“邪气”，其隐匿性、渐进性、反复性等特点，与中医湿热邪气的致病特点相似，且“湿热”环境有利于Hp的生长、繁殖。《脾胃论卷下·脾胃损在调饮食适寒温》曰：“肠胃为市，无物不包，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃”。Hp感染损伤脾胃，使脾气不升，胃气不降，水液不能正常输布而化为湿浊，蕴于体内日久而形成湿热，而脾胃湿热又为Hp侵入致病提供了有利环境，互为因果，相互影响，从而导致上腹疼痛、嗳气、口苦、口有异味等。

1.2 脾胃虚弱 脾胃虚弱是本病发病基础，可以引起各种病机变化，如元气不足、升降失调、阴火内生等。《脾胃论卷上·脾胃虚实传变论》所言“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。《脾胃论卷下·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》曰：“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”。《脾胃论卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也”。Hp是条件致病菌，并非所有侵入机体的致病菌都会导致Hp相关性胃炎，只有当人体正气不足，损伤胃黏膜，才会发生相应的病理改变[3]。《脾胃论卷上·脾胃虚实传变论》有载：“至于经论天地之邪气，感则害人五脏六腑，及形气俱虚，乃受外邪，不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣”。

1.3 饮食不节 饮食不节包括饮食偏嗜和饮食不洁。一方面暴饮暴食，或恣食生冷粗硬，或偏嗜肥甘厚味，或嗜浓茶烈酒及辛辣过烫饮食，均可损伤脾胃。饮食不节，损伤脾胃，以致食谷不化，阻滞胃脘，升降失司，胃气壅塞，而出现胃脘胀满不适，嗳腐反酸等。正如《脾胃论卷下·饮食伤脾论》所云：“饮食自倍，肠胃乃伤……胃既伤，则饮食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞满”。《脾胃论卷下·脾胃损在调饮食适寒温》曰：“饮食失节，寒温不适，所生之病，或溏泄无度，或心下痞闷，腹胁 胀，口失滋味，四肢困倦，皆伤于脾胃所致而然也”。另一方面为进食不洁。张万岱等[4]通过调查全国一般人群Hp感染率发现，在外就餐多者、接受过口嚼食者、饮用不洁水源者、经常食用腌制食物或熏制食物者Hp感染率高。且Hp感染存在着明显的家族聚集性，可能与口—口传播的方式有关。

1.4 情志失调 肝主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁，脾胃的消化功能，有赖于肝的疏泄作用。情志失调可造成人体气机逆乱，肝失疏泄，肝气郁滞，横犯脾胃而发病。如《脾胃论卷中·阴病治阳阳病治阴》云：“先由喜、怒、悲、忧、恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤”。有统计学调查显示[5]：从年龄分布来看，随着年龄的增长，其感染率逐渐增高，20～30岁达到高峰阶段，30～50岁均维持在较高水平，60岁后又逐渐降低。原因可能是现代社会生活节奏快，相较于老年人，青中年人日常工作劳累，精神压力大，往往易致情志失调。

1.5 日久瘀阻 气为血之帅，气行则血行，Hp感染反复发作，迁延不愈，气机阻滞日久，必致血瘀。《脾胃论卷上·脾胃盛衰论》中云：“脾胃不足，皆为血病”。诸邪犯胃，气机不通，郁阻胃络，或久病伤正，脾胃升降失司，气机阻滞，气血运行不畅，导致瘀血阻滞，胃失濡养而出现胃脘疼痛，以夜间发作为甚，舌质紫暗或紫斑等。结合微观，艾春花等[6]认为胃黏膜活检常发现肠上皮化生、异型增生等病理变化属胃络瘀血的表现。

2 治病求本

东垣独创“甘温除热”法，以“益气健脾，甘温除热”为治疗脾胃病总纲。对于Hp相关性慢性胃炎，王彦[7]通过对四诊信息进行分析得出，本病的主要证型有脾胃湿热证、脾胃虚弱证、肝胃不和证、胃阴不足证及胃络瘀阻证5种。脾胃湿热证占首位，脾胃虚弱证次之。治以“补脾胃，升阳气，泻阴火”为基本治则，临证治病求本，运用升阳除湿泻火、益胃补中升阳、 和胃疏肝解郁、甘酸益胃养阴、益胃活血化瘀法以提高疗效。现就其临床辨证分治论述如下：

2.1 升阳除湿泻火法 益胃升阳、除湿泻火是东垣常用治法，尤适用于本病脾胃湿热证。症见胃脘灼痛，嘈杂，反酸，恶心泛吐，口臭、口渴、口苦心烦，苔多黄腻，脉弦滑数。运用东垣之辛甘温之剂益胃升阳补元气而泻火，即后世之“甘温除热法”治之。代表方剂如补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤。常用方药如柴胡、羌活、升麻、防风，既可升清降浊又能起风以燥湿；白术、人参、黄芪、炙草、白芍益胃兼补肺，茯苓、半夏、陈皮、泽泻除湿；黄连、黄芩、石膏滋阴火；蒲公英、白花蛇舌草等清热燥湿。寒热并用，以益胃升阳除湿为主，清热为辅，以防苦寒伤胃。东垣常于甘温之药中加黄连、石膏、知母等苦寒之药使其成为甘寒之剂。言“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。以火、酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自耦而奇，奇而至耦者也”。现代药理研究表明[8-9]，黄连抑菌作用最强，柴胡、黄芩、白术、黄芪、茯苓、陈皮、半夏、蒲公英、白花蛇舌草等均有轻度抑菌作用。

2.2 益胃补中升阳法 东垣提出“内伤脾胃，百病由生”的论点，他认为脾胃是人的生、长、寿、养之本，如脾胃虚弱，人体所需要的阳气、阴精、营血必然受害，正常的活动便不能维系，各种疾病随之发生，故补益脾胃为治疗本病的重中之重，适用于脾胃虚弱证。症见胃脘部隐痛，喜温喜按，饥饿时加重，进食后缓解，泛吐清水，大便溏泄，舌质淡或淡红，苔白或薄白，脉细或沉细。代表方剂如补中益气汤、调中益气汤、升阳散火汤。常用方药如参、术、草甘温益胃和中，为脾胃虚弱之主药；茯苓健脾除湿；陈皮、半夏降浊理气。若脾胃虚寒者，佐以柴胡、升麻鼓动中焦阳气升发，遵“甘温以补其中而升其阳”之法；甘草合白芍酸甘化阴，以防辛散太过。徐艺等[8]通过体外抑菌实验结果发现，中草药党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、甘草等对Hp均有体外抑菌作用。

2.3 和胃疏肝解郁法 肝胃因其土木乘克关系而往往同病。因忧思郁结，气机痞塞，肝失调达，木横侮土，胃失和降则肝胃两病。治宜疏肝和胃，理气解郁，并配伍养肝缓急、养血和络之味，兼顾其本。适用于本病肝胃不和证。症见胃脘胀或痛窜两肋，嗳气频频，嘈杂，反酸，苔多薄白，脉弦。代表方剂如散滞气汤。常用方药如柴胡疏肝解郁，半夏燥湿化痰、降逆和胃，陈皮、生姜理气和胃，当归、川芎养血活血，炙甘草缓中补虚等。研究表明，柴胡具有抗菌和调节胃肠道运动功能[10]；陈皮能促进胃排空，有体外抑菌作用；川芎可改善胃黏膜表层微循环以抑制Hp寄生；甘草可增强免疫，具有杀灭Hp的作用。

2.4 甘酸益胃养阴法 东垣不仅善用辛燥之药，亦善用温润之品。如针对胃土易于阴伤而善用益气养阴，养胃益气生津，甘酸养胃、升阳敛阴等法。适用于本病胃阴不足证。症见胃灼隐痛，伴口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，脉细或数。代表方剂如人参芍药汤、安胃汤。常用药物如麦冬、五味子、乌梅、甘草，配合生、熟甘草，酸甘化阴，以益胃养阴；当归、枸杞子、芍药养血滋阴；沙参、石斛、玉竹养阴生津等。有研究表明[11]，中草药沙参、石斛、枸杞子、乌梅、甘草等可增加胃酸浓度，使胃泌素得以正常释放，改善内环境，从而抑制Hp的寄生和繁殖。

2.5 益胃活血化瘀法 东垣擅用益气升阳法治疗胃病，然其立方中也常用到活血化瘀药辅助而行。其意在于，气为血之帅，血为气之母，气血互根，不可须臾相离，益气可以生血、活血，而活血也可以益气、行气，相互促进。本病病机复杂，久病多瘀多有体现，活血化瘀法尤适用于胃络瘀阻证。症见胃脘刺痛或痛有定处，拒按，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。代表方剂如调卫汤、清阳汤。常用方药如当归、桂枝、红花、苏木养血通络，活血祛瘀；丹参活血通经；三棱、莪术活血软坚；蒲黄、五灵脂通利血脉，行血消瘀；三七粉、白及一散一收，增强活血止血散瘀功效等。药物实验证明，当归、丹参、三棱、莪术、三七粉均有抑菌作用；莪术含有芳香挥发油，能直接兴奋胃肠道平滑肌，化瘀消痞止痛健胃作用颇佳[12]；丹参能改善胃黏膜血液循环，抑制炎性反应。

3 结语

现代社会生活节奏加快，紧张劳作，加上饮食不节、情志失调等因素，致使本病反复发作，迁延不愈。本病病机复杂，以脾胃虚弱为本，Hp感染更伤脾胃，脾失健运，生化乏源，胃黏膜失于濡养而发生炎症、萎缩等病理改变，或气机升降失调，气血运行不畅，瘀血阻于胃络，导致胃黏膜血运障碍，亦可发生炎症、萎缩。因此治疗本病，当以补脾益胃为本，兼以清湿热，疏肝气，养胃阴，行气血。东垣在治疗脾胃病的同时，还强调预防与调养，即养精神、适寒温、节饮食、畅情志、慎起居、忌劳倦，这样才能“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。