戴德英治疗多囊卵巢综合征

杨冰祎，周一辰，曾薇薇，孔珏莹，祝永鹤，刘 娟，陆齐天， 殷岫绮，指导：戴德英

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育龄期妇女最常见的妇科内分泌疾病之一，据统计发生率为5%～10%，其在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖[1]，且据统计约有75%的PCOS患者有不孕[2]，是育龄夫妇的生殖健康不良事件。根据其临床表现的多样性，可归属于中医学“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”等疾病的范畴[3]。上海市名中医戴德英教授，治学严谨，技术精湛，行医50余载，擅长治疗各种妇科疑难杂症，提出“难病不难”，关键在辨证精准，PCOS是一种发病多因性，临床表现多态性的综合征，是目前妇产科治疗方面的一大难题。戴师透过现象看本质，认为其病机关键仍在肾虚为本，痰瘀互结为标，拟“补肾滋阴，化痰活血”法治疗此病，收效显著。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将戴师治疗多囊卵巢综合征之临床经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 肾虚为本 多囊卵巢综合征在临床上多表现为月经后期、月经过少、闭经、不孕等，戴师认为当以 “肾藏精、主生殖”立论。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。说明肾气盛是身体生长发育的前提，也是促使先天之癸水成熟的必要条件[4]。《傅青主女科·调经》云：“经水出诸肾”“经原非血也，乃天一之水，出自肾中”。肾阴是形成月经的物质基础，肾阳则起到推动、温煦的作用。肾阴不足，癸水不充，精（卵）失涵养则无以成熟；肾阳不足，一方面无力推动气血，致气血运行不畅、瘀滞冲任胞脉，卵子则无法排出；另一方面无以温化肾阴癸水，致其潴留于胞宫胞脉之中，卵子无法脱膜而出，并逐渐形成痰瘀水潴。现代医学认为，此病核心在于排卵发育停滞即卵泡发育障碍及无排卵，其机制基本为卵泡募集数量过多，选择及优势化受阻，发育停滞；卵巢表面平滑，白膜增厚且明显胶原化，形成较正常粗的胶原纤维素宽带，呈板层状包绕卵巢，阻碍了卵子的释放，最终和发生无排卵[5]的理论不谋而合。

1.2 痰瘀为标 细观多囊卵巢综合征患者，多伴见肥胖、多毛、四肢倦怠，面色晦暗等表现。戴师认为这均是痰湿内停、瘀血阻滞的临床表现。痰湿和瘀血既是机体受致病因素后形成的病理产物，又会成为新的致病因素作用于机体，形成恶性循环[6]。

《景岳全书·痰饮》指出：“肾主水，水泛亦为痰……而痰之本无不在肾”。《医宗必读》云“脾为生痰之源”。故肾为生痰之本，脾为生痰之源。肾主水，脾主运化，若肾虚气化失司，脾失健运，水液代谢失常，则聚湿成痰，阻滞冲任胞宫，则不能摄精成孕；痰湿内困，清阳不升，浊阴不降则头晕胸闷；痰湿溢于肌肤则肥胖；流滞于经隧，则四肢倦怠，疲乏无力。王清任言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。若肾阳不足，则气血失于温煦，寒凝经脉，故见血瘀；或肾阴亏虚，虚火灼津成瘀。久而久之，痰瘀互为因果，痰阻气机，气滞血瘀，瘀阻经脉，阻碍脾肾输布运化水液，聚而成痰。

历代医家都认为“久病怪病皆由痰作祟”，而多囊卵巢综合征患者病情也多缠绵日久，难以根治。戴师从其病因病机出发，认为痰瘀互结是重要因素，即所谓的“痰夹瘀血，遂成窠囊”。《寓意草》中云：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲实之嵌于蓬内,生长则易，剥落则难”[7]。故戴师在治疗过程中始终贯穿化痰活血之法，痰化则冲任胞宫通畅，瘀去则血流滑利，最终可使患者恢复正常排卵。

1.3 兼证夹杂 多囊卵巢综合征病程较长，临床显效较慢，多数患者为青壮年女性，容易受情志因素影响，病久不愈更会加重其心理负担。女子“以血为本，以肝为先天”，情志失调严重，肝气郁结，疏泄失常则见心烦易怒、乳房胀痛、胸胁满闷[8]；郁而化火犯肺，肺经郁火蒸腾颜面则见面部痤疮[9]；肝热内盛，则见便秘、小便短黄；“气为血之帅”，气滞则瘀血内停，脉道受阻，血海不充，出现经闭不行；冲任不相滋养，不能受孕成胎[10]。

2 辨证论治

基于以上病因病机，戴师结合临床实际，提出治疗多囊卵巢综合征的主要原则为“补肾滋阴，化痰活血”，在《叶氏女科》苍附导痰丸的基础上加减后总结出治疗PCOS的自拟方地知柏方，取得满意的疗效。药物组成：生地黄15 g，知母9 g，黄柏9 g，川牛膝9 g，茯苓12 g，陈皮6 g，枳实9 g，胆南星9 g，香附9 g，苍术9 g，当归9 g，桃仁9 g，路路通12 g，甘草3 g。

2.1 沿用经方 苍附导痰丸是经典的祛痰湿的古方，具有荡涤痰湿壅塞之功，效如桴鼓。此方源自二陈汤，二陈汤是祛痰的通用方剂，标本兼顾，燥湿化痰，理气和中[11]。导痰汤在二陈汤基础上加枳实、胆南星，南星豁痰又清热，伍半夏燥湿化痰之力强；枳实破气消积，化痰除痞[12]。《本草新编》言：“枳实之性，小而猛，大而弱，收于夏，得夏令之威也。脾乃土脏也，宜于夏气，故能下行，而推荡其脾中之积滞，非枳实性急而速行也”。佐陈皮行气之力增，故祛痰行气之功均较二陈汤为著，主治顽痰胶结之证。苍附导痰汤则在导痰汤基础上加苍术、香附。苍术燥湿健脾，《本草纲目》赞其能“治湿痰留饮，或挟瘀血成窠囊，及脾湿下流，浊沥带下，滑泄肠风”。现代药理研究显示，苍术可降低血糖而起到调控血糖，调节代谢等的作用[13]。痰湿停滞则气机不畅，故用香附，香附芳香辛散，其性宣畅，通行气分，散解六郁，兼入血分，疏通脉络，为血中气药，行肝经之气滞而调经，并引药入肝经[14]。

2.2 标本同治 戴师临证擅通补兼施，通即化痰活血，补即补肾填精。但戴师认为多囊卵巢综合征之瘀多由肾虚所致，不能过用活血化瘀之品，以防伤及冲任，应选用较为柔和的活血养血之物，或少量添加活血药，缓图缓治。故予当归补血活血、桃仁活血祛瘀、川牛膝补肾活血祛瘀，引血下行。补肾则选用生地黄清热凉血，养阴生精，《珍珠囊》称“凉血、生血、补肾水真阴”[15]；知母味苦甘，性寒，能“泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴”[16]；黄柏味苦，性寒，善清下焦虚热，两者相须为用，加强滋阴降火之效。再加路路通取其通利之功，用之为开路先锋[17]。全方多用健脾助运、燥湿化痰之品，扫痰湿脂满之壅滞；佐补肾滋阴、活血化瘀之药，疏通冲任胞脉之阻滞，滋化源以调水道，从而达到治疗目的。

2.3 酌症加减 戴师用药灵活，常根据患者症情加减药物。若肥胖明显，酌加青礞石豁痰下气，生山楂化浊降脂[18]；若兼见胸胁胀满，口干咽燥者，口苦用炒栀子以清肝经气分之火，口不苦则用牡丹皮以清血分之火[19]。若便秘严重，加大黄后下以清热泻火、泻下攻积。若兼有畏寒、便溏等阳虚表现，去当归、生地黄，加淫羊藿、紫石英、巴戟天等温而不燥之品以补肾壮阳，益精补血[20]；同时又取“阳中求阴使阴得阳升而泉源不竭”之意。

3 病案举例

徐某，女，25岁，已婚，2017年9月27日初诊。主诉：月经延后2年。患者14岁月经初潮，既往月经正常，2年前无明显诱因出现月经后期，40～50 d一行，经行4～6 d，色暗红，量中，时有小血块，偶伴腹痛。曾在当地医院就诊，诊断为多囊卵巢综合征，经西医治疗1年余效果欠佳，前来本院治疗。末次月经2017年8月31日，色暗红，量少，有块，伴腹痛。查体见体形肥胖，面部痤疮，大便干，舌暗，苔腻，脉沉细滑。BMI为26.7。辅检彩超：左侧卵巢：35 mm×26 mm×22 mm，右侧卵巢33 mm×22 mm×22 mm。双侧卵巢见＞10个卵泡无回声区，直径均＜10 mm。月经第3天血清激素E2：57 pmol/mL，FSH：6.63 IU/L，LH：26.87 IU/L，T：0.77 ng/mL。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：月经后期（肾虚火旺，痰瘀互结）。治法： 滋阴清热，化痰活血。方用：地知柏方加生山楂12 g，大黄3 g（后下），7剂。嘱控制饮食，加强体育锻炼。2017年10月5日2诊，药后未行经，服药后便干稍有好转，面部痤疮色较前略浅，偶有胸胁部胀痛，口干不苦，舌暗，苔薄腻，脉沉细滑。续以上方加木香6 g，牡丹皮9 g，7剂。2017年10月12日3诊，上方服后行经，末次月经：2017年10月7日，5天，经量中等色红，腹痛较前减轻，便调，面部痤疮如前，舌红，苔薄，脉沉细小滑。方用：地知柏方加生山楂12 g，泽兰12 g，枸杞子9 g，14剂。2017年10月26日4诊，痤疮较前好转，体质量减轻2 kg，近来工作繁忙，自觉乏力明显，续以上方加太子参15 g，7剂。2017年11月2日5诊，痤疮同前，乏力较前改善，续以地知柏方加生山楂9 g，菟丝子9 g，14剂。2017年11月16日6诊，末次月经：2017年11月14日，未净，量中色红，血块较前减少，无明显腹痛，痤疮较前减少，舌淡红，苔薄，脉沉细小滑。予地知柏方加红花6 g，桃仁6 g此后治疗中仍以地知柏方为基础，酌加温肾活血之品促进卵泡发育及排出，并随症加减，积极体育锻炼，控制饮食，经半年左右的治疗，月经周期基本维持在35～40天，量中，偶有血块，无痛经，面部痤疮较前明显减轻，BMI为24.5。月经第3天血清激素：E2：71 pmol/mL，FSH：5.77 IU/L，LH：8.75 IU/L，T：0.48 ng/mL。月经第14天阴道彩超示：内膜4.5 mm，左侧卵巢见较大卵泡约10 mm×10 mm×10 mm，形态规则；右侧卵巢见较大卵泡约13 mm×11 mm×14 mm，形态规则。

按：患者初诊时属肾虚火旺，又因其经闭日久，必有痰瘀互结为患，所以用地知柏方燥湿通络、活血化瘀、引血下行的药物助其行经，并用了生山楂化浊降脂，大黄泻下；2诊时患者未行经，并有胸胁部胀痛，口干不苦的症状，所以加入了木香行气止痛、牡丹皮以清血分热。3诊患者就诊时处于其经后期，在化痰活血的基础上，酌加补肾阴之枸杞子。4诊患者劳倦过度，损伤中气，予太子参益气健脾。5诊患者就诊时处于经前期，用菟丝子兼顾温补肾阳；6诊患者就诊时处于经期，经期为重阳转阴阶段，血海由满而溢，气血均以下行为顺，酌加红花、桃仁活血通经。以上诸法在注重补肾的基础上，根据患者的临床症状，兼顾月经周期的不同时段，灵活施用化痰活血、滋阴清热之法，最终使得患者月经恢复正常。

4 小结

多囊卵巢综合征是常见病、多发病，治疗颇为棘手，运用中医药治疗PCOS有其独到的优势。PCOS多为本虚标实，戴老师注重标本结合，扶正祛邪，运用自拟地知柏方辨证治疗，体现了中医特色，选药之灵活，值得学习和借鉴。