卵巢储备功能下降所致不孕证的中医治疗进展

栗晓静，曲秀芬

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一 医院，哈尔滨 150040）

卵巢储备功能是卵巢产生卵子数量和质量的潜能，间接反映了卵巢的功能，即生殖潜能。卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve, DOR）即生殖能力的下降，又称卵巢功能减退。可分为生理性与病理性，生理性的功能下降主要与年龄呈负相关，但也存在个体差异。病理的功能下降又称为早发性卵巢功能不全[1]（primary ovarian insuf fi ciency, POI），与年龄无关但也影响生殖能力，对患者的生理、心理及家庭关系造成了极大地危害。

目前，关于DOR的定义，国内外尚未达成共识，临床上常以FSH＜10 IU/L为正常，以10 IU/L＜FSH＜40 IU/L的16～40岁不孕症患者诊断为DOR型不孕症[2]。丁杨[3]认为，当血清基础 FSH / LH＞2 ，特别是年龄≥35岁不孕不育患者提示 DOR的可能。但有学者[4]认为FSH 水平并不稳定，在 DOR 早期，FSH可维持在正常水平，但介于基础E2的升高对 FSH的负反馈作用[5]，波动性的激素变化使检查结果存在假阴性率，而研究发现AMH并不受月经周期的影响，较FSH、E2及抑制素B等有独特优势[6]。因此鉴于诊断标准多样化，现通常结合B超及血清激素综合评估卵巢储备功能以提高DOR不孕患者的检出率[7]。中医学中并没有“卵巢储备功能下降”的概念，究其临床证候，可涉及“月事稀发”“血枯”“闭经”“经断前后诸症”“不孕”等多个妇科疾病范畴[8]。

1 病机分析

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《校注夫人良方·卷九》：“窃谓妇人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任，或宿疾淹留，传遗脏腑，或子宫虚冷，或气旺血衰，或血中浮热，又有脾胃虚损，不能营养冲任”[9]。故女子不孕常因肾虚、肝郁、痰湿和血瘀导致，其主要机理为肾气亏虚、气血失调所致肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的生理功能难以正常运行，最终发展成为月经稀少，闭经及不孕。西医对于DOR不孕症的影响因素可概括为个体体质性因素、卵巢破坏性因素、环境、社会心理和生活方式等[10]，各种因素的影响造成了DOR的渐进性的发展，最终导致卵巢功能的下降及不孕症的发生。

2 临床治疗原则

《傅青主女科》中言：“经云：女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！……且经原非血也乃天一之水，出自肾中，……况心肝脾俱郁，即肾气真足而无亏，尚有茹而不吐之势。矧肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶！”。《石室秘录·子嗣论 》云：“女子不能生子，有十病。”十病者为：胞宫冷、脾胃寒、带脉急、肝气郁、痰气盛、相火旺、肾水衰、督脉病、膀胱气化不利、气血虚。故可知肾为先天之本，主生殖，肾气不足、冲任失调，疾病往往累及多个脏腑。因此在治疗不孕证时，要从肾出发，补肾调理冲任的同时，治疗脏腑疾病，辨证论治，为患者提供个体化的治疗方案。

3 临床经验

3.1 滋肾养血 韩百灵教授在学术上创立了“肝肾学说”，发展了“同因异病、异病同治”理论，对中医治疗妇科疾病做出了巨大贡献。韩延华[11]教授作为韩老的学术继承人，深受其“肝肾学说”的影响，并在韩老自创的育阴灵[12]基础上进行加减，拟方药延灵丹（ 黄芪、党参、菟丝子、地黄、枸杞、山茱萸、山药、香附等），对于肝肾阴虚，精血亏少的DOR不孕症患者具有滋补肝肾、益精养血的功效，对卵巢储备功能下降及卵巢早衰所治的不孕症具有显著地临床疗效。充分体现了 韩式流派“同因异病、异病同治”的理论内涵，是融辨证论治和临床经验于一体的诊治模式。

3.2 补肾疏肝 曲秀芬[13]认为DOR型不孕症发病机理在于肾虚肝郁，应补肾疏肝，养血调经，故自拟滋肾汤方为基本方，由生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、当归、杜仲、菟丝子等组成，全方共奏补肾益精、疏肝养血之效。肾气足、肝气疏、冲任调达、气血充盈、经水按时满溢，故而能孕。该方在临床上随症加减，辨证论治，取得了显著疗效。此外吾师还通过临床观察发现，内障丸[14]对治疗免疫性卵巢早衰及卵巢功能低下患者也能收到满意疗效，为中药治疗DOR型不孕证开拓了更广阔的道路。

3.3 养肝益肾，调理冲任 胡国华[15]通过临床经验自拟胡氏早衰方（潞党参、生黄芪、生熟地、女贞子、桑椹子等），在“养肝益肾，调补冲任”的治疗原则治疗POF的基础上认为DOR与POF区别在于DOR症状较POF轻，且肝郁较重，故在前方基础上加广郁金 、制香附二味药，旨在疏理肝气。除此之外胡教授还注重“形神共养，调节情志”，强调从生活起居中颐养身心，从而达到恢复卵巢功能、延缓卵巢早衰、提高妊娠率的目的。

3.4 滋补肝肾 尤昭玲[16]认为卵巢早衰的病机可归为肝肾亏虚，冲任虚损。治以“滋补肝肾，调理冲任，拟尤氏四子方为其代表方剂（熟地黄、桑椹、枸杞、覆盆子、沙苑子、玉竹、巴戟天等）。临床研究证明尤氏四子方对卵巢早衰（肝肾阴虚型）所致的低雌激素症候群有明显改善作用，能降低FSH、LH，提高E2水平，延缓子宫及卵巢萎缩，改善子宫内膜，丰富了DOR不孕症患者的治疗方法。

3.5 补肾活血疏肝 刘瑞芬[17]认为不孕症与“肾—天癸—冲任—胞宫轴”的功能失调密切相关，故对于本病治疗以补肾调轴为主，佐以疏肝活血之品，从而达到整体调制。除此之外刘瑞芬教授还合理运用“补、调、温、通”4 法分期疗法，经后期采用“调经1号”恢复卵巢功能；排卵期采用“促排卵汤”以促排卵；黄体期运用“补肾安胎方”未孕可提高黄体功能，已孕可预防先兆流产。此周期疗法有效改善子宫内膜的容受性，提高了胚胎着床成活率。

3.6 补肾宁心 夏桂成[18]认为卵巢功能低下与心（脑）—肾—子宫轴失调有关，故根据辨证施治原则对阴虚心火旺盛、脾阳虚、夹痰、夹瘀等不同症候分型予以相应的方药：清心滋肾汤、清心健脾汤、清心滋肾汤合越鞠二陈汤、清心滋肾汤合血府逐瘀汤对症治疗。夏教授在研究中还发现7、5、3 奇数律与女性生殖生理机能的活动有着重要的内在联系，强调了“阴阳运动规律的要求”和“治未病”的重要性。为DOR不孕症的治疗提供了一个新思路。

3.7 中药序贯疗法 郭志强[19]运用中药周期序贯疗法对DOR患者进行调经促孕，经后期以验方育胞汤加减，促进卵泡发育双重调节功能；经间期以促排卵汤加减，促进阴阳转化，重阴必阳；经前期以两固汤加减，温补脾肾，固本调经，养胎安胎；行经期以养血调经汤加减，养血通经，行气活血。经过3个月经周期能明显改善卵巢功能，提高妊娠率。夏桂成[20]教授提出以阴阳消长作为补肾调周法的指导思想分阶段进行治疗，行经期予以加减五味汤以排出瘀浊，经后期用滋阴奠基汤以平衡阴阳消长，经间期给予加减补肾促排卵汤以促进重阴转阳的转化，经前期则用毓麟珠加减以求补肾助阳，兼调肝脾。此法充分强调了阴阳消长理论在调节生育轴中的重要性，且能有效延缓DOR向POF发展的进程。

3.8 针药联合疗法 杜宝俊[21]在治疗DOR患者过程中采用序贯调周，针药联合疗法。经后期补益肝肾，用何首乌、黄精、女贞子、当归；经间期补肾疏肝理气，选荆芥穗、刺五加、枳壳；经前期健脾温肾暖宫，加肉桂、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿；行经期活血调经，用桃仁、红花、川芎。并在中药辨证基础上联合针刺气海、关元、中极、天枢、足三里、三阴交等穴位，对有生育要求者治疗者分阶段针刺并在基础上加减穴位，明显提高了临床疗效。罗要[22]在针刺联合滋肾育胎丸治疗脾肾虚弱型DOR的临床研究中，将40例患者分为治疗组（针刺联合滋肾育胎丸）、对照组（针刺联合维生素E胶囊），3个月经周期后得出结论：针刺联合滋肾育胎丸能使DOR患者子宫内膜增厚，卵巢体积、PSV升高，降低卵巢RI，从而改善卵巢功能，且优于对照组。

3.9 药物研究 陆艺文[23]在调经解郁汤II方治疗80例DOR患者的临床研究中治疗组总有效率为87.5%，对照组总有效率为82.5%，月经复潮率为85%。杨胜华[24]在研究滋肾育胎丸对DOR患者卵巢功能的影响中，将中药组（滋肾育胎丸）和西药组（补佳乐+黄体酮）作为治疗组和对照组。中药组有效率为90%，西药组有效率为85%，2者无明显差异。故滋肾育胎丸在恢复DOR患者卵巢功能的作用上有类激素的作用，且副作用小，值得临床进一步推广。何国珍等[25-26]在研究班氏促卵助孕汤对雷公藤多苷致大鼠卵巢功能低下模型影响中发现：补肾气益精血的班氏促卵助孕汤能有效地改善和提高卵巢功能，临床对于调节卵巢功能失调和内分泌功能，促进排卵，及治疗排卵障碍引起的不孕症有明显疗效。

3.10 其他疗法 唐文龙等[27]在经脉排刺治疗阴阳两虚型DOR的临床研究中，将96例患者分为2组。针刺组给予排刺任脉、肾经、脾经、膀胱经；西药组予以口服克龄蒙治疗，6个月后，发现经脉排刺治疗能通过调节下丘脑－垂体－卵巢轴的功能改善卵巢功能，远期疗效肯定。姜朵生等[28]在研究八髎穴隔姜灸配合补肾活血方治疗卵巢储备功能下降的疗效观察中，经过3个月经周期后，激素水平明显恢复，窦卵泡计数增加，其临床疗效优于单纯运用补肾活血方的治疗。梁丽霞[29]在研究仿生物电剌激治疗对卵巢储备功能下降的作用初探中，将患者分为雌孕激素序贯组、仿生物电刺激组、仿生物电刺激+雌孕激素序贯组3组，3个月经周期后，发现仿生物电刺激治疗可以通过改善卵巢及卵巢周围血液供应，达到改善卵巢功能的目的，与雌孕激素序贯治疗相当，为我们提供一个便捷、安全、无创、无毒副作用、依从性较好的治疗新思路、新方向。

4 中医的治疗优势

卵巢储备功能低下作为卵巢早衰的前驱阶段，近几年来成为妇产科生殖内分泌领域研究的热点。现代医学的激素治疗等方法有一定短期疗效，但会影响肝肾代谢能力，增加患癌风险及血栓风险等，具有诸多弊端[30]。当前辅助生殖技术的应用，为DOR不孕症患者带来了希望，但反复的控制性卵巢刺激（COS）[31]以追求更多的获卵数，并不意味着更优的临床结局，反而易导致严重的卵巢过度刺激综合征（OHSS）从而危害患者的身体健康，且治疗过程价格高昂，可控的个体化COS方案有限；中医从整体观念出发，采用辨证论治的原则，运用分期调周疗法[32]调节H-P-O轴以改善卵巢储备功能、提高卵巢反应性、减少激素的应用、增加妊娠率。其治疗个体化，方法多样化，价格低廉，临床效果好，患者依从性高，更值得临床的推广与应用。

综上所述，随着DOR患者的年轻化，如不及时干预治疗将会造成不可逆转的卵巢功能的衰竭，根据中医“上工治未病”的理论，及早发现，及早干预治疗，是治疗DOR不孕症的关键。当前DOR不孕症的诊断标准尚未完全统一，辅助生殖技术在实施COS治疗前也尚未建立成熟的个体化卵巢功能及反应模式的评估系统[33]，这对指导后续的中医药的治疗过程造成了困难。因此应用西医诊疗技术及早发现，在进行辅助生殖的道路上为中医寻找一个理想的切入点，充分发挥中医的特色与优势，从最初的“以病为主”到现今的“以人为主”，为DOR不孕症患者寻求更多价格低、安全性高、临床结局好的治疗方案，成为现阶段生殖医学界的一大难点，这仍需要我们努力去探索和研究。