下腔静脉滤器保护下导管接触性溶栓治疗急性期下肢深静脉血栓形成效果观察

梁刚，姜振，陈朴一，王彬，杨雪松，陈柏楠

(1 山东中医药大学附属医院，济南250014；2 威海卫人民医院)

深静脉血栓形成(DVT)是以血液回流障碍为主要特征的常见静脉系统疾病，近年来其发病率和检出率呈明显上升趋势[1]。系统溶栓(ST)是传统治疗方法，但溶栓效果一般，且并发症较多。随着血管介入技术的不断创新，导管溶栓因其微创、安全而开始用于静脉血栓再通治疗。本研究对我院2015年10月～2017年3月收治的120例急性期混合型和中央型的下肢DVT患者进行总结，进一步明确下腔静脉滤器保护下导管接触性溶栓(CDT)治疗急性期DVT的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集山东中医药大学附属医院收治的DVT患者。纳入标准：①年龄20～70岁；②符合1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的DVT诊断标准[2]；③DVT病程≤14 d；④符合急性期诊断标准；⑤经超声多普勒或者下肢静脉造影确诊为中央型和混合型下肢DVT。排除标准：①存在凝血功能障碍或有明显出血倾向者；②合并全身主要脏器功能障碍等严重并发症者；③妊娠期妇女；④DIC纤溶亢进阶段；⑤精神异常者；⑥对治疗、检查药物过敏者；⑦严重不可控制高血压者；⑧资料不全，影响判断者。本研究共选取120例患者，根据治疗方法的不同分为ST组和CDT组各60例。ST组男36例、女24例，年龄(52.73±12.26)岁，病变位于左下肢37例、右下肢23例，病程(5.28±3.37)d。CDT组男31例、女29例，年龄(53.63±12.18)岁，病变位于左下肢50例、右下肢10例，病程(6.05±4.22)d。两组一般资料具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均皮下注射低分子肝素钙(4 100 U)2次/d，桥接华法林钠片(3.75 mg/d)口服；连续应用3 d后，停用低分子肝素；根据国际标准化比率(INR)、凝血酶时间(TT)，调整华法林钠的使用剂量，将INR维持在1.8～2.5 s；患者根据病情需要选择抗凝3～12个月。CDT组采用Seldinger技术穿刺股静脉，置入下腔静脉滤器。在超声引导下采用Seldinger技术穿刺腘静脉，选择合适侧孔长度段的溶栓导管并置于血栓内；持续给予尿激酶，总量(30～60)×104U/d。ST组经外周静脉滴注尿激酶，总量(30～60)×104U/d。溶栓期间监测血浆D-二聚体、纤维蛋白原(Fib)和活化部分酶原时间，根据结果调整溶栓方案；同时CDT组根据静脉造影或静脉彩超结果，及时调整导管溶栓部位于血栓内。如果血浆Fib<1.0 g/L，或D-二聚体持续处于低值没有变化，或无论彩超检查或静脉造影显示前后两次溶栓无明显差异，则停止溶栓治疗。

1.3 疗效观察方法 测量治疗前后肢体周径，计算肢体周径差；分别于治疗前及治疗后3、7、14 d取血，胶乳凝集法检测血浆D-二聚体。行超声多普勒检查，行静脉通畅评分，并计算静脉通畅率。静脉通畅评分参考Porter等[3]的标准并自拟：每段静脉(下腔静脉、髂静脉、股静脉、腘静脉、小腿深静脉)完全通畅为0分，部分通畅为1分，不通畅为2分；静脉通畅率=(治疗前静脉通畅评分-治疗后静脉通畅评分)/治疗前静脉通畅评分×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后肢体周径差比较 结果见表1。

表1 两组治疗前后肢体周径差比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.01；与ST组同部位比较，#P<0.01。

2.2 两组治疗前后血浆D-二聚体水平比较 结果见表2。

表2 两组治疗前后血浆D-二聚体水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.01；与ST组同时点比较，#P<0.01。

2.3 两组静脉再通评分和静脉再通率比较 结果见表3。

表3 两组静脉再通评分和静脉再通率比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.01；与ST组比较，#P<0.01。

2.4 两组并发症比较 两组治疗期间均未出现症状性肺栓塞或内脏出血等严重并发症。CDT组出现血尿2例，牙龈出血1例，置管处渗血1例，滤器血栓3例；ST组血尿2例，牙龈出血3例；两组并发症发生率差异无统计学意义。

3 讨论

中央型和混合型是DVT中较为严重的两种类型，急性期因血栓脱落并发致死性肺栓塞，慢性期因静脉瓣膜破坏而出现静脉血栓形成后综合征(PTS)，严重影响患者的生活质量甚至危及生命安全。因此，DVT及时正确的治疗显得尤为重要。急性期DVT的治疗应以防止血栓脱落，抑制血栓蔓延，促进血管再通，保护静脉瓣膜功能为主要目的。ST是由外周静脉给予溶栓药物，作用于全身。CDT主要应用现代导管导丝技术，直接作用于血栓局部，物理性开通血栓，及时解除血管梗阻状态；然后再将溶栓导管置于血栓内部，通过侧孔及顶端孔将药物持续、直接地作用于血栓，加快血栓的溶解。CDT主要针对急性期混合型和中央型的DVT患者，可明显提高静脉再通率，降低PTS发生率，提高患者的生活质量[4～6]。下腔静脉滤器可有效拦截下肢及盆腔深静脉脱落的血栓，从而避免致死性肺栓塞的发生。本研究CDT组有3例滤器上出现血栓，说明滤器充分发挥了其拦截作用。大量临床研究[7～9]表明，下腔静脉滤器可以有效预防肺栓塞的发生。通过本研究发现，无论是ST还是CDT，对于缓解DVT患者的症状、体征，改善静脉再通，均具有一定的作用。与ST比较，CDT可以较快恢复阻塞的静脉，提高静脉再通率。

D-二聚体是在被激活的纤溶酶作用下交联纤维蛋白多聚体所降解的一种特异性产物，可以表明人体内有纤维蛋白的形成和溶解，是目前反映血液高凝和纤溶亢进的重要标志物之一。D-二聚体不仅在DVT的诊断中，而且在血栓治疗的动态监测中均具有重要的指导意义。治疗后CDT组D-二聚体出现明显升高而后下降的趋势，说明CDT组患者机体中存在频繁的纤溶过程，这与既往的研究结果[10,11]相一致。但ST组患者治疗后D-二聚体并未出现先升高后降低的趋势，这可能与ST中与血栓相互作用的药物浓度不足有关，文献[12]中也有此类报道。Fib也是溶栓治疗过程中重要的监测指标，它可以随着血栓的消融、纤溶活性的下降而逐渐降低，Fib降低时出血风险明显升高。因此，当Fib<1.0 g/L时，应立即停止溶栓治疗，以避免出血事件的发生。在临床应用中，如发现患者Fib在置管溶栓后下降迅速，说明血栓已消退到溶栓导管的头端以远，应通过造影及时调整溶栓导管的位置，使溶栓导管尽可能位于血栓内部；同时减少溶栓药物的剂量，甚至完全停止溶栓药物的应用，仅通过导管给予抗凝药物，待Fib回归正常值时再重新考虑应用溶栓药物。

综上所述，ST和CDT均能够有效地促进血栓的溶解和血管再通，但CDT治疗效果更显著，能有效缩短溶栓时间、快速开通阻塞血管、恢复静脉再通。在溶栓过程中，应定时监测凝血指标、控制溶栓药物剂量、把握溶栓时间。下腔静脉滤器保护下CDT开拓了血栓治疗的新思路，对无明显溶栓禁忌证的DVT患者具有较好的疗效，值得推广应用。