护理对剖宫产初产妇泌乳和子宫恢复及抑郁的影响

谢鹏娟 宗丽

袋鼠式护理源于南美国家，是用于出生低体质量新生儿、早产儿的护理，包括新生儿与产妇持续性皮肤接触、纯母乳喂养、出院随访等系列措施；该种护理模式有助于母乳喂养和热控制，使产妇与新生儿良好互动[1-2]。目前国内对该护理模式研究较少，局限于低出生体质量、早产儿中，目前已经确定该护理模式能稳定新生儿生命体征，但对产妇的影响尚不清楚[3-4]。品管圈能集结小团体，充分发挥每个圈员主观能动性，提高生产力，目前在护理领域大力推广。剖宫初产妇产后伴随切口疼痛，机体恢复晚，容易发生泌乳延迟和泌乳不足[5]。本研究将品管圈与袋鼠式护理结合用于剖宫产初产妇中，分析其对产妇泌乳、子宫复旧、抑郁的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：产妇及家属签署知情同意书；初产妇；剖宫产；单胎妊娠，37～41周；新生儿5 min阿氏评分为8～10分；产妇愿意用母乳喂养婴儿；产妇年龄23～35岁。排除标准：有妊娠合并症；任何原因导致无法用母乳喂养婴儿；住院期间婴儿需治疗和抢救，母婴分离。根据上述标准选取2016年12月—2018年2月84例初产妇。用随机数字表法分为两组，观察组：产妇平均（26.02±2.19）岁，孕周（38.82±0.50）周，新生儿中男性共23例，女性共19例；新生儿平均体质量（3 450.12±329.21）g，平均身长（53.20±1.63）cm，10 min阿氏评分平均为（9.01±0.21）分。对照组：产妇平均年龄为（26.21±1.14）岁，孕周（38.66±0.49）岁，新生儿中男性共20例，女性共22例，新生儿平均体质量（3 398.52±387.21）g，平均身长（52.95±1.52）cm，10 min阿氏评分（8.99±0.23）分。两组新生儿及产妇一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05。医院伦理委员会给予支持。

1.2 方法

对照组行常规护理，包括清理新生儿呼吸道，断脐等出生护理和疫苗接种等；对产妇进行乳房按摩指导、用药指导、健康教育等。观察组行品管圈和袋鼠式护理。

1.2.1 培训 由护士长组织品管圈，选取8名责任护士为圈员，1名带教老师为圈长，护士长为辅导员，之后由圈长组织各类课程培训。培训内容：品管圈理论学习与应用；袋鼠式护理理论学习、袋鼠式护理临床实践指南。

1.2.2 主题选定及活动计划拟定 （1）头脑风暴法选定主题为“促进泌乳和子宫恢复，预防产后抑郁”。使用六合分析法（5W1H）制定活动计划，总结近年来院内剖宫产初产妇泌乳情况、子宫复旧情况和产后抑郁发生情况。（2）设定目标为促进泌乳和子宫复旧，预防抑郁。（3）确定泌乳问题、子宫复旧延迟、抑郁均与手术创伤、疼痛、内分泌失调等有关，而以上问题均与崔产妇分泌不足、产妇与新生儿缺乏沟通有关。（4）决定通过袋鼠式护理刺激母乳分泌，促进子宫复旧，预防抑郁。

1.2.3 袋鼠式护理 护理前准备：向家属及产妇讲解早期母乳喂养的必要性、袋鼠式护理及常规护理方法。具体护理步骤：产妇暴露胸腹部，取舒适仰卧位，婴儿卧位趴母亲胸前，完全肌肤接触，使新生儿头部与母亲双乳齐平并偏向一侧，舒张新生儿四肢，用干燥柔软棉质被褥或毛巾覆盖产妇及新生儿身体；产妇一手托新生儿臀部，一手包绕新生儿背部，避免其滑落，持续性皮肤接触；当婴儿苏醒后将其口唇迅速移到母亲乳头处，使其嗅乳头，刺激母乳分泌；对扁平乳头、凹陷乳头等用吸引器吸引，每日3次。皮肤接触时间：剖宫产后第二日即可开始，2次/d，上午：早晨新生儿沐浴后，护理1 h；下午：16：00—17：00，以上方案连续3 d。在出院后应继续上述护理直至产后1个月。姿势注意事项：母亲站立时婴儿头部转向一侧并略微延伸以保持婴儿呼吸通畅并确保该距离婴儿与母亲能进行目光交汇；母亲前进时婴儿头部不可过度伸展或弯曲并保持臀部弯曲，四肢伸展如青蛙；站立位注意安全，避免婴儿滑落，不可挤压婴儿腹部；母亲休息时保持婴儿为袋鼠位置，母亲伴躺或斜倚，倾斜角度为15°。环境注意事项：为产妇提供私密空间，确保环境卫生、舒适、安全；减少探视，以免持续性皮肤接触中途停止。

1.3 观察指标

（1）记录两组产妇首次泌乳时间、48 h成功泌乳率、3 d泌乳不足率；其中首次泌乳时间是指娩出胎盘后有奶水溢出时；泌乳成功是指无需其它食物喂养婴儿；新生儿每次吃够奶后每日排尿≥6次提示母乳足够，若吃奶不够，吸吮无声及无吞咽声，每日排尿＜6次为泌乳不足[6]。（2）记录产后24 h、48 h子宫底下降高度及产后24 h阴道出血量。（3）随访1个月，评估产妇心理：使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）测评，0～3分评分法，总分0～30分，≤5分为轻微抑郁或无抑郁；6～9分为轻度抑郁；≥10分为中重度抑郁[7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料比较以（±s）表示，用t/F检验，计数资料用“%表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇泌乳情况对比

观察组产妇首次泌乳时间较对照组早，48 h成功泌乳率较对照组高，3 d泌乳不足发生率较对照组低，P＜0.05。见表1。

2.2 两组产妇子宫恢复情况对比

观察组24 h子宫底下降高度较对照组高，差异有统计学意义，P＜0.05；48 h时两组产妇子宫底下降高度比较，P＞0.05；观察组产后4 h阴道出血量较对照组少，P＜0.05。见表2。

2.3 两组产妇心理测评结果对比

随访1个月，两组中度和重度抑郁发生率比较，P＞0.05；但观察组轻度抑郁发生率较对照组低，无或极轻度抑郁发生率较对照组高，P＜0.05。见表3。

表1 两组产妇泌乳情况对比 [（ ±s） ，n（%）]

表1 两组产妇泌乳情况对比 [（ ±s） ，n（%）]

组别 n 首次泌乳时间（h） 48 h成功泌乳率 3 d泌乳不足率观察组 42 43．12±5．21 30（71．43） 10（23．81）对照组 42 52．12±4．32 18（42．86） 28（66．67）t/χ2 值 - 8．62 12．47 15．38 P值 - 0．000 0 0．000 4 0．000 1

表2 两组产妇子宫恢复情况对比（±s）

表2 两组产妇子宫恢复情况对比（±s）

产后48 h子宫底下降高度（cm）组别 n 产后24 h子宫底下降高度（cm）产后24 h阴道出血量（mL）观察组 42 2．66±0．43 1．46±0．63 199．21±61．23对照组 42 1．33±0．36 1．50±0．31 219．20±65．20 t值 - 15．37 0．37 1．45 P值 - 0．000 0 0．712 9 0．151 3

表3 两组产妇心理测评结果对比n（%）

3 讨论

3.1 品管圈与袋鼠式护理对泌乳的影响

李世琼等[8]研究者报道剖宫产产妇分娩后1～4 d泌乳量明显较自然分娩产妇少，开奶时间明显延迟，这与剖宫产分娩的新生儿未经产道挤压，其儿茶酚胺水平不如自然分娩的新生儿高，故对母乳气味敏感性较低，不能有效吮吸并刺激母乳分泌有关。品管圈活动以促进泌乳为目的开展问题分析，掌握医院剖宫产初产妇术后泌乳情况，以及泌乳问题主要因素，确定了术后疼痛，剖宫产儿吮吸能力差、产妇催产素和泌乳素水平低、产妇缺乏护理知识是泌乳问题主要原因。袋鼠式护理保持婴儿持续嗅闻乳房，衔接乳头后有效并频繁吸吮，刺激乳腺加快乳汁分泌；持续大范围皮肤接触提供了婴儿所需温度又通过互动刺激新生儿吸吮母亲乳房，促进泌乳[9]。袋鼠式护理提高了婴儿吸吮能力，增加乳房刺激时间，促进泌乳，故本研究中观察组产妇首次泌乳时间较对照组早，48 h成功泌乳率较对照组高，3 d泌乳不足发生率较对照组低，P＜0.05。

3.2 品管圈与袋鼠式护理对子宫复旧的影响

剖宫产手术炎症导致子宫下段切口缺血缺氧从而延迟子宫复旧；术中用纱布频繁擦拭对正常子宫内膜组织有影响，导致子宫复旧较慢；剖宫产后子宫下段切口影响子宫完整性和收缩的对称性，导致娩出胎盘后出血增加，加上饮食摄入和卧床时间限制使子宫复旧进一步延迟。本研究中通过品管圈分析子宫复旧不利因素，找到有效干预措施，采用袋鼠式护理进行解决。通过频繁吸吮巩固吸吮反射，刺激乳头神经末梢传至脑垂体，促使催产素释放，促使子宫收缩；持续性母婴接触增加催产素分泌，而催产素大量释放利于子宫恢复[10]。故本研究中，48 h时两组产妇子宫底下降高度比较差异无统计学意义，P＞0.05；观察组产后4 h阴道出血量较对照组少，差异有统计学意义，P＜0.05。

3.3 产后抑郁原因及品管圈与袋鼠式护理应用的意义

产后抑郁因素较多，包括角色冲突、怀孕期间严重情绪波动、内分泌变化、产妇认知等[11]。袋鼠式护理通过持续性皮肤接触，使嗅觉受体、热接触促使催产素释放，婴儿频繁吸吮刺激母体荷尔蒙反应也能增加催产素，而有抗焦虑抑郁作用；而早期泌乳则帮助产妇建立喂养婴儿的信心，加上母婴持续接触和眼光交流传达关爱，帮助产妇尽快进入母亲角色，缓解产妇焦虑和抑郁水平；通过家属参与护理干预产妇情绪，提供舒适私密的育婴场所，使产妇将更多注意力放在新生儿身上，缓解抑郁[12]。本研究中观察组轻度抑郁发生率较对照组低，P＜0.05。

综上，品管圈联合袋鼠式护理能刺激母乳分泌，缓解产妇抑郁，促进子宫复旧。