精神科门诊老年患者潜在不适当用药情况分析

周义湘 张苏菡 黄颖华

老年患者常见多种疾病，需联合用药，且老年人的生理功能和器官逐渐减退，药物在药效学和药动学上均受到不同程度的影响，导致老年患者用药风险增大，易导致不良事件和药源性疾病的产生[1]。老年人潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM）系指使用此类药物的潜在不良风险可能超过预期获益，是一类高风险药物。目前，国际上广泛应用的评价老年人安全合理用药的方法主要有《老年患者潜在不适当用药Beers标准》[2]和老年人不适当处方筛查工具或老年人处方遗漏筛查工具[3]，但由于卫生政策和临床诊疗应用的地区差异，这两个标准在用药评价实践中受到限制。我国专家分别于2014年和2015年研制出《中国老年人疾病状态下潜在不适当用药初级判断标准》[4]和《中国老年人潜在不适当用药目录》[5]，并通过多中心、大样本分析检测了该目录的适用性和实用性[6]。为了解精神科老年患者潜在不适当用药情况，进一步提高我院合理用药水平，促进老年患者的用药安全，笔者根据中国PIM判断标准[7]，回顾性调查分析我院精神科门诊老年患者PIM发生情况并提出改进对策。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机选取我院2018年7月9日—7月13日精神科门诊老年患者的处方，采用自制表格提取处方相关信息，包括性别、年龄、临床诊断及用药情况等资料。

1.2 评价方法

依据2017年版中国老年人潜在不适当用药判断标准，从两部分进行分析与评价：第一，依据老年人PIM判断标准目录收集研究对象的PIM情况并列表统计；第二，依据老年人疾病状态下PIM标准目录收集用药情况并列表统计。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0统计软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料用（±s）进行统计描述。计数资料用频数（构成比）进行描述统计，采用χ2检验进行比较。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

共收集到1 029例研究对象，其中男428例（41.60%），女601（58.40%），患者年龄60～97岁，平均（69.2±7.9）岁，中位年龄67岁。其中60～69岁617例（59.96%），70～79岁280例（27.21%），80～89岁112例（10.88%），≥90岁20例（1.94%）。处方诊断前五位分别是抑郁症314例（30.52%），精神分裂症162例（15.74%），焦虑症120例（11.66%），睡眠障碍99例（9.62%），痴呆97例（9.43%）。

2.2 潜在不适当用药情况

依据中国老年人PIM判断标准，潜在不适当用药有713例，PIM发生率为69.29%；男性患者287例（40.25%），女性426例（59.75%）；四个不同年龄段患者PIM的发生率接近，见表1，结果显示PIM的发生率在不同性别（P=0.190）、不同年龄段间（P=0.868）差异无统计学意义。所有PIM患者共涉及1 001例次药物的使用，其中A级警示药物有687例次（68.63%），B级警示药物314例次（31.37%）；高风险强度有407例次（40.66%），低风险强度有594例次（59.34%）。

2.2.1 与疾病无关的PIM结果 共涉及20种药物，发生率较高的药物有奥氮平（249例次）、氯硝西泮（203例次）、喹硫平（119例次）、劳拉西泮（108例次）、利培酮（61例次）、艾司唑仑（59例次）；苯二氮䓬类镇静催眠药共有413例次（占41.26%）。依据中国老年人PIM判断标准，建议老年人避免使用高风险强度的药物，例次最多前五位是氯硝西泮（203例次）、劳拉西泮（108例次）、苯海索（32例次）、阿普唑仑（31例次）、氯氮平（14例次）；低风险强度的药物为老年患者需谨慎使用，例次最多前五位是奥氮平（249例次）、喹硫平（119例次）、利培酮（61例次）、艾司唑仑（59例次）、舒必利（37例次）。

2.2.2 与疾病相关的PIM结果 依据门诊处方信息收集到两种疾病状态涉及PIM：癫痫和痴呆或认知功能受损，前者涉及药物奥氮平和喹硫平，此二者均能降低癫痫发作阈值，建议为谨慎使用；后者涉及药物均为苯二氮䓬类镇静催眠药，包括劳拉西泮，氯硝西泮，艾司唑仑，阿普唑仑和奥沙西泮，因此类药物对中枢神经系统影响明显，故建议老年患者避免使用。

3 讨论

老年人潜在不适当用药最早由美国老年医学专家Beers等于1991年提出，并建立了PIM判断标准[8]，被称为Beers标准，之后该标准进行过多次修订，现行版为2015年版。在借鉴欧美国家PIM目录或判断标准的基础上，我国于2018年发布了中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）。对于该判断标准中所列药物，在老年患者的治疗中或在某些特定的疾病状态下，应采取避免使用、慎用、减少剂量或加强监测等措施。

本研究采用中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版），调查分析精神科门诊老年患者的PIM情况，结果显示与药物相关的PIM有713例，发生率达到69.29%，PIM发生率较高，高于系统综述报道总发生率（23.2%）[9]和相关其他文献报道的5.38%～44.1%[10-13]。所有PIM患者中，推荐优先进行药物调整和干预的药物（即A级警示药物）有687例次（68.63%）；避免使用的药物（高风险强度）有407例次（40.66%），二者的比例均较高。苯二氮䓬类镇静催眠药在精神科中主要用于治疗睡眠障碍或焦虑症状，本文研究发现，氯硝西泮、劳拉西泮等苯二氮䓬类的使用有413例次（41.26%），在老年患者群体中使用率也较高。文献报道，老年人肝肾功能减退，对中枢神经系统药物的敏感性及耐受性均与普通成年人有所不同，药物代谢减慢，或作用时间延长等均增加了老年人发生跌倒事件的概率[14]，另外服用苯二氮䓬类药物也会增加老年患者认知和谵妄风险。三环类抗抑郁药阿米替林，抗精神病药氯丙嗪、氯氮平均为老年患者避免使用的药物，本研究结果显示此三种的PIM发生率均较低，阿米替林为三环类抗抑郁药中抗胆碱和抗组胺作用较强，镇静和体重增加较明显，故目前使用较少[15]。氯丙嗪为典型抗精神病药物，抗精神病症状疗效肯定，但镇静作用明显，可引起体位性低血压，老年人避免使用。氯氮平为非典型抗精神病药，对阳性和阴性症状均有效，但镇静作用和抗胆碱能不良反应较多，肾清除率和代谢在老年人中明显减低，通常与其他抗精神病药联合使用于难治性精神分裂症[16]。

与疾病相关的PIM有癫痫和痴呆，限于门诊处方的特点，未能显示其他如谵妄、晕厥、骨折病史等情况，根据疾病相关PIM，也无法判断使用三环类抗抑郁药、氯丙嗪、奥氮平等的不适当用药，故门诊医师在开具处方时需要详细了解患者病史，减少老年人不适当用药。同时建议加强信息化建设，开发出相关软件，以便药师审方时能了解患者病历，使审方更加有依据。

综上所述，本研究依据中国PIM标准，初步探讨了精神科门诊老年患者PIM情况，结果表明我院门诊老年患者PIM比例总体较高。为减少PIM的发生，建议推广使用老年人合理用药辅助工具，如《中国老年人潜在不适当用药判断标准》、Beers标准、老年人不适当处方筛查工具或老年人处方遗漏筛查工具等。采取精准医疗，个体化用药，对老年患者进行综合评估等手段，制定出针对特定患者、特定疾病的特定给药方案，以达到最优的预防、治疗和保健效果[17-18]。在临床护理中，加强护理人员对老年患者用药的干预，也可提高患者口服用药安全管理意识，在用药最后一步保障老年患者安全服药[19]。将药物治疗管理模式运用于临床实际中，强化以患者为中心的药学服务的能力[20]，严格执行处方审核规范，通过开展药学门诊[21]等方式解决患者诊疗过程中遇到的用药问题。

表1 研究对象不同性别与年龄PIM分布情况[n（%）]