每搏量变异对于监测感染性休克患者容量反应的临床价值

李永丽

感染性休克是重症监护病房(ICU)比较常见的疾病, 临床治疗中大多选择液体复苏的方式改善血容量, 可以通过提高左心室的每搏量, 增强心脏血液循环的输出量, 而液体复苏治疗的用量问题可能引发氧合作用降低以及肺水肿等, 危害患者的生命安全。选择相关指标的监测, 对患者容量反应进行评价, 可以确保血液循环系统容量与心脏负荷在最合理的状态［1］。SVV是血液动力学指标中的重要参数, 本次研究通过SVV与感染性休克患者容量反应的关系, 探讨SVV评价容量反应性的作用, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月～2019年1月本院ICU收治的感染性休克患者45例, 均符合美国胸科医师协会/重症医学会(ACCP/SCCM)的相关诊断标准［2］, 年龄均＞18岁, 不存在既往心脏疾病病史(慢性心肌梗死、急性心肌梗死、心源性休克等)；排除妊娠期患者、慢性肾功能衰竭患者及需要肾脏替代疗法的患者。本次研究上报医院医学伦理委员会获得批准, 所有患者及家属均签署知情同意书。根据患者容量负荷实验中SVV的测量结果将患者分为反应组(SVV上升基础值≥10%, 25例)和无反应组(SVV上升基础值＜10%,20例)。反应组患者男15例, 女10例；年龄23～72岁, 平均年龄(42.35±9.89)岁。无反应组患者男13例, 女7例；年龄22～68岁, 平均年龄(41.93±9.52)岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者均在入院后选择容量负荷试验,试验时间设定为25 min, 液体选择0.9%氯化钠溶液, 由临床医师对患者容量负荷试验结果进行分析, 以患者病情判定是否存在肺水肿以及机体反应, 确定输液的具体用量。治疗原则为15 min内予以0.9%氯化钠溶液250 ml静脉滴注, 选择持续心输出量脉搏指示设备PICCO对SVV、CVP进行监测。如果CVP升高5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), 而SVV升高＜10%的基础值, 或者发生肺水肿并发症, 需要立刻停止扩容治疗。而在以上情况没有发生的情况下, 需要予以500 ml 0.9%氯化钠溶液在30 min内静脉滴注。所有患者均通过锁骨下静脉或者颈静脉行中心静脉导管置入, 连接测量设备以及监护设备, 经由股动脉置入动脉导管, 同时监测HR、MAP等指标。

1.3 观察指标 比较两组患者试验前后HR、MAP、CI、CVP、SVI、SVV指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

试验前, 两组患者HR、MAP、CI、SVI、CVP比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者试验前后SVV比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；无反应组患者试验前后的HR、MAP、CI、CVP、SVI、SVV 比较 , 差异无统计学意义 (P＞0.05)；而反应组患者试验前后的HR、MAP、CI、CVP、SVI、SVV比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。反应组患者试验后的CI、CVP、SVI、SVV均明显高于无反应组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者试验后MAP比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；反应组患者试验后HR为(104.1±14.8)次/min,明显低于无反应组的(121.6±15.2)次/min, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表 1。

表1 两组患者试验前后H R、MAP、C I、CVP、SVI、SVV指标比较( ±s)

表1 两组患者试验前后H R、MAP、C I、CVP、SVI、SVV指标比较( ±s)

注：与无反应组比较, aP<0.05, bP＞0.05；1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 H R(次/min) t P MAP(mmHg) t P C I［L/(min·m2)］ t P试验前 试验后 试验前 试验后 试验前 试验后反应组 25 120.3±12.4104.1±14.8a4.1950.00049.9±7.355.7±8.4b2.6060.0123.4±0.53.9±0.7a2.9060.006无反应组 20 123.5±13.8121.6±15.20.4140.68150.1±6.851.3±6.90.5540.5833.3±0.63.2±0.60.5270.601 t 0.818 3.895 0.094 1.887 0.610 3.548 P 0.418 0.000 0.925 0.066 0.545 0.001组别 例数 CVP(mmHg) t P SVI(ml//m2) t P SVV(%) t P试验前 试验后 试验前 试验后 试验前 试验后反应组 25 9.0±2.2 11.9±2.4a4.4540.00031.2±6.438.1±7.03.6370.00117.5±4.973.4±5.239.1190.000无反应组 20 9.2±2.1 9.7±1.9 0.7900.43531.1±6.531.2±6.8a0.0480.962 7.3±2.4a 7.2±2.1a0.1400.889 t 0.309 3.344 0.052 3.327 8.514 53.456 P 0.759 0.002 0.959 0.002 0.000 0.000

3 讨论

感染性休克患者的动力学指标中, 体循环阻力不断下降,而心排血量相比休克前明显升高, 而肺循环中的阻力不断提高, 动静脉中的氧含量不断降低, HR也存在一定程度的改变。而SVV则是通过机械通气过程中机体心肺互相影响为基础构成的指标［3］。SVV能够反映一段时间内的机体每搏输出量的动态改变。胸腔压力的改变, 可能导致心脏搏动输出量发生改变。在自主呼吸的过程中, 胸腔压力会不断降低,中心静脉压不断降低, 而回流心脏血液量以及心脏搏动输出量也会随之升高。在心功能曲线处上升情况下, 表现更为明显［4-8］。所以, 选择SVV预测心血管容量反应性, 具有重要的临床价值。

本研究中选择的45例患者中, 以SVV升高超过10%为容量反应的阳性标准。根据患者容量负荷实验中SVV的测量结果将患者分为反应组(SVV上升基础值≥10%, 25例)和无反应组(SVV上升基础值＜10%, 20例)。对两组患者的HR、MAP、CI、CVP、SVI、SVV指标进行分析, 结果显示,试验前, 两组患者HR、MAP、CI、SVI、CVP比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者试验前后SVV比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；反应组患者试验前后的HR、MAP、CI、CVP、SVI、SVV比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；反应组患者试验后的CI、CVP、SVI、SVV均明显高于无反应组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。SVV可以准确预测补液治疗的容量反应性, 可以作为监测容量反应性的重要指标。SVV能够不通过容量负荷实验, 能够直接监测容量反应性,而HR、MAP、CI、CVP、SVI等指标均不能够作为特异性的实验室指标。

综上所述, SVV能够有效反映ICU感染性休克患者的容量反应性, 可以作为患者补液治疗的关键性指标。