PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值联合检测在HBV感染原发性肝癌中的诊断价值

杨利拥，王 强，卢小岚，张 霞，王东生△

(1.重庆市第九人民医院检验科， 重庆 400700；2.川北医学院医学检验系/附属医院检验科/转化医学研究中心，四川南充 637000)

在我国，肝癌位于常见癌症中的第4位和常见癌症死亡原因中的第3位[1]。据估计，全世界每年肝癌新发病例中，有50%发生在我国[2]，而乙型肝炎病毒(HBV)感染是导致肝癌发生最常见的原因[3]。我国对于肝癌的诊断与治疗指南推荐超声和血清甲胎蛋白(AFP)水平作为高危人群的监测方法。然而，在临床使用过程中，AFP诊断原发性肝癌的灵敏度仅为40%～60%，早期原发性肝癌的灵敏度仅为10%～20%，存在灵敏度较低的缺点，易造成疾病的漏检[4-5]。谷草转氨酶(AST)和谷丙转氨酶(ALT)是评价肝细胞功能的2个重要的酶，其比值的高低可用于评价肝脏的损伤程度。异常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)是一种在肝细胞合成过程中缺乏维生素K而导致合成缺陷的凝血酶原，无凝血功能。肝细胞癌时，由于癌细胞对凝血酶原前体的合成发生异常，凝血酶原前体羧化不足，生成大量的PIVKA-Ⅱ[6]。作为新近发现的诊断原发性肝癌的肿瘤标志物，PIVKA-Ⅱ可能作为一种自体生长因子参与肝细胞癌的进展，PIVKA-II血清水平与肝癌的大小、相关的微血管浸润、肝移植和/或肝癌结节切除后转移和复发密切相关。相对于AFP来说，在诊断原发性肝癌的灵敏度方面，PIVKA-Ⅱ具有较强的优势[7-8]。因此，为进一步明确PIVKA-Ⅱ，以及联合AFP和AST/ALT比值检测在原发性肝癌中的诊断价值，笔者进行了以下研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取川北医学院附属医院2016年11月至2017年8月经病理检查确诊为原发性肝癌的初诊患者68例，其中男57例、女11例，年龄(51±9)岁；对照人群资料：胆囊疾病患者8例，其中男5例、女3例，年龄(52±11)岁；肝脏良性疾病患者94例，其中男79例、女15例，年龄(43±13)岁；其他器官疾病患者7例，其中男5例、女2例，年龄(47±10)岁。所有原发性肝癌患者及对照组患者均存在持续6个月以上的HBV感染。收集上述人群血清标本，冻存于-80 ℃冰箱备用。

1.2检测方法 取出冻存标本，置于37 ℃孵箱内复溶后，3 800 r/min离心5 min。采用化学发光法定量检测两组人群血清PIVKA-Ⅱ水平，电化学发光法定量检测血清AFP水平，速率法检测血清AST和ALT含量，并计算AST/ALT比值。所有操作严格按照仪器和试剂说明书进行。Abbott Architect i1000全自动免疫分析仪以及配套的PIVKA-Ⅱ试剂盒均为美国雅培产品，Cobas e602电化学发光仪及配套的AFP试剂盒均为德国Roche公司产品，AU5800全自动生化分析仪及配套的AST和ALT试剂盒均为美国贝克曼-库尔特公司产品。

1.3联合应用的数据处理 参照文献所述[9]，受试者工作特征曲线(ROC曲线)确定PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值对原发性肝癌的诊断临界值(cut-off)。血清PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值水平相对其相应的诊断临界值的倍数采用Mcut-off表示。本研究通过对相应肿瘤标志物的Mcut-off之和的分析来评价肿瘤标志物联合检测对HBV感染人群中原发性肝癌的诊断价值。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0软件包完成。经正态性检验，两组人群血清PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值均呈偏态分布，数据采用中位数(范围)表示。两组间数据比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有明显统计学意义。ROC曲线确定诊断临界值、曲线下面积(AUC)、诊断敏感度和特异度。

2 结 果

2.1两组人群血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平和AST/ALT比值水平比较 对两组人群血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平和AST/ALT比值数据进行正态性检验，表明所有疾病组数据均呈偏态分布。原发性肝癌组PIVKA-Ⅱ、AFP水平和AST/ALT比值水平，明显高于HBV感染的其他疾病组，差异有明显统计学意义(Z=-11.864，-9.499和-4.526，P<0.01)。结果见表1。

2.2PIVKA-Ⅱ、AFP水平和AST/ALT比值单独检测对原发性肝癌的诊断价值 单独应用于诊断原发性肝癌，血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平和AST/ALT比值的诊断临界值分别设定为100.42 mAu/mL、232.35 ng/mL和1.571时，PIVKA-Ⅱ与AFP和AST/ALT比值的AUC之间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而AFP与AST/ALT比值之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果见表2、图1。

表1 两组人群血清PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值水平比较[中位数(范围)]

表2 PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值对原发性肝癌的诊断价值

注：与AFP比较，aP<0.01；与AST/ALT比值比较，bP<0.01；与AST/ALT比值比较，cP>0.05

表3 PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值联合检测对原发性肝癌的诊断价值

图1 血清PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值单独诊断原发性肝癌的ROC曲线

图2 血清PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值联合诊断原发性肝癌的ROC曲线

2.3PIVKA-Ⅱ、AFP水平和AST/ALT比值联合检测对原发性肝癌的诊断价值 PIVKA-Ⅱ、AFP水平和AST/ALT比值联合检测诊断原发性肝癌的AUC均较单独应用有所提高，尤其PIVKA-Ⅱ联合AST/ALT比值应用的AUC达到0.955，具有很高的灵敏度和一定的特异度。具体结果见表3、图2。

3 讨 论

PIVKA-Ⅱ是一种凝血酶原功能异常的蛋白质。其诊断原发性肝癌的灵敏度为48%～62%，特异度为81%～98%。相对于AFP来说，在肝脏良性疾病方面，PIVKA-Ⅱ具有更高的特异度[10]。基于以上的优点，PIVKA-Ⅱ被日本肝脏病学协会写入指南，用于评价原发性肝癌的监测和治疗效果[11]。

慢性HBV感染是导致发生原发性肝癌的重要因素[12]，通过对本院原发性肝癌的统计分析，HBV感染的原发性肝癌患者占所有原发性肝癌的比例为88.31%，结果证明HBV是引起原发性肝癌的主要原因。因此本研究的原发性肝癌人群以及对照组人群均选择的是HBV感染超过6个月的人群，了解这部分原发性肝癌人群血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平和AST/ALT比值，以及其诊断价值将具有非常重要的临床意义。本研究通过对PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值的Mcut-off之和所得的结果进行分析来评价肿瘤标志物联合检测对原发性肝癌的诊断价值，主要基于以下两方面的考虑：(1)对于诊断肿瘤来说，血清肿瘤标志物越高，受检者罹患肿瘤的风险也就越高；(2)单个肿瘤标志物阳性，可能存在一部分病例漏检的情况。然而，多个肿瘤标志物同时阳性，即使为低滴度的阳性，也应引起高度重视，从而有效提高检出率。因此本研究采用Mcut-off之和来评价PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值联合诊断原发性肝癌，提高诊断的价值。

WANG等[13]研究发现，血清PIVKA-Ⅱ是早期运用于诊断原发性肝癌及微血管侵犯的肿瘤标志物，PIVKA-Ⅱ的使用可有效提高肿瘤预后评估及指导治疗策略。从研究数据分析发现，PIVKA-Ⅱ和AFP单独应用于诊断HBV感染原发性肝癌时，PIVKA-Ⅱ的AUC明显高于AFP，表明PIVKA-Ⅱ的诊断价值明显高于AFP，同时，PIVKA-Ⅱ的灵敏度为89.70%，明显高于AFP的58.80%，而2种肿瘤标志物诊断原发性肝癌的特异度差异无统计学意义，造成这方面的原因可能与本次研究所选用的HBV感染原发性肝癌全部为首次初诊病例有关，这表明PIVKA-Ⅱ在诊断早期HBV感染原发性肝癌方面，明显优于AFP，这与WANG等[13]和YU等[14]报道一致。同时，研究数据也证明了上述观点。PIVKA-Ⅱ、AFP和AST/ALT比值单独应用于诊断原发性肝癌时，PIVKA-Ⅱ的诊断价值明显高于AFP和AST/ALT比值，尤其在诊断灵敏度方面，这与YU等[14]报道相一致，PIVKA-Ⅱ在诊断早期原发性肝癌方面，优于AFP。对于AFP在HBV感染人群中，诊断原发性肝癌的特异度较低的原因，可能与对照人群选择密切相关，AFP在肝脏良性疾病中存在升高的现象。本次研究所选用的原发性肝癌全部为首次初诊病例，这可能是造成PIVKA-Ⅱ的诊断价值明显优于AFP的主要原因。PIVKA-Ⅱ联合AST/ALT比值应用于原发性肝癌的诊断，AUC结果有所提高，达到0.955，而AUC结果越高，表明诊断价值也就越大[15]，另外联合检测具有较高的阳性似然比和阴性似然比，这意味着联合检测应用于原发性肝癌诊断，在保证较低的误诊率的情况下，能更大程度地提高原发性肝癌的检出，从而避免漏检情况的发生。

4 结 论

PIVKA-Ⅱ对原发性肝癌具有较好的诊断价值，尤其是联合AST/ALT比值检测时对于提高HBV感染的原发性肝癌的检出率具有较大帮助。因此，PIVKA-Ⅱ作为一项新近的广泛运用于临床的肿瘤标志物，其与AST/ALT比值联合检测将能有效提高原发性肝癌的诊断灵敏度，在原发性肝癌的早期诊断方面具有良好的应用前景。