腹腔镜胆囊切除术中胆囊管切开探查的临床研究

黎朝良，童庆华，黄 鹏

(武汉市江夏区第一人民医院，华中科技大学协和江南医院，湖北 武汉，430200)

胆囊管的分离解剖是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的关键步骤，其离断通常是手术操作取得突破性进展的标志。虽然LC已成熟并广泛应用，但术后胆囊管残端过长、胆囊管残端结石等情况仍时有发生[1-2]，尤其基层医疗机构。胆囊管残端结石可直接影响手术的有效性及术后患者生活质量[3]。因此术中通过切开胆囊管探查，及时主动地发现与处理可能存在的胆囊管结石具有现实意义。虽然曾有腹腔镜下探查胆囊管的相关报道[4]，但对于探查的方法与技巧尚缺乏系统性的分析与评价。本研究回顾性分析197例LC术中行胆囊管切开探查患者的临床资料，结合手术录像等，对比分析术中胆囊管切开探查的方法与技巧，以进一步提高LC的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：术前诊断为胆囊结石胆囊炎；术中行LC及胆囊管切开探查；术后病理诊断为胆囊良性病变。排除标准：合并腹部手术史或肝硬化；术中经胆囊管行胆总管探查；术中胆总管切开探查；术后病理为胆囊恶性肿瘤性病变。依据上述标准，回顾分析2017年4月至2019年2月共197例LC术中行胆囊管切开探查患者的临床资料。术前患者均有右上腹部疼痛史，术前均经腹部彩超检查诊断为胆囊结石胆囊炎。根据胆囊管切开方法分为胆囊管横向切开组(n=100例，横向组)与胆囊管T形切开探查组(n=97，T形组)，两组患者临床资料见表1。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，常规三孔法操作，必要时加做第四孔(手术均由同一术者操作)。(1)胆囊三角较清晰时，先以Rouviere沟为解剖参照，在其平面以上游离胆囊后三角浆膜[5]，再解剖胆囊前三角，充分敞开胆囊前后三角，明确其内有无胆管、血管等结构解剖变异(期间遇胆囊血管用Hem-o-lok夹闭，夹闭前将胆囊动脉适当向近心端分离，以利后期精细化处理胆囊管)。分离钳结合电钩电凝，进一步精细化清理胆囊管表面的脂肪组织、纤维条索或粘连带。确认胆囊三角各组成结构无误后，靠近胆囊颈侧用Hem-o-lok夹闭胆囊管。尽量充分显露胆囊管全程，距汇合部1.5～2.0 cm横向剪开胆囊管，剪开幅度视术中胆囊管具体情况而定(图1)，如实施T形切开，则再经胆囊管横向切开部向胆囊管汇合部方向纵向剪开5～10 mm，具体剪开长度依据术中胆囊管实际情况而定(图2)。用分离钳由胆囊管与胆总管汇合部开始向胆囊颈方向轻柔挤压，结石或粘稠胆泥可随胆汁一同被挤出，结石较大或嵌顿时，进一步纵向切开胆囊管后可将结石挤出(图3)，反复推挤胆囊管2～3次，胆汁自胆囊管切开处自然顺畅流出，提示胆囊管通畅，让胆汁自行外流至小纱布1 min左右，以充分冲刷胆囊管，距汇合部约5 mm处用Hem-o-lok夹闭胆囊管后剪断。(2)胆囊壶腹部不能提起，其形态位置明显改变，胆囊三角粘连致解剖结构不易辨别或显露时，可逆行或顺逆结合游离胆囊直至胆囊三角，钝锐结合法松解胆囊三角粘连，直至胆囊三角可完整显露[6]，然后按上述方法精细化游离并探查胆囊管；如遇胆囊炎症改变显著、胆囊三角致密粘连、胆囊壶腹结石嵌顿等，上述方法仍不能使胆囊管显露，可直接切开胆囊壶腹近端，以切开的胆囊壶腹内壁为解剖参照，寻找并游离胆囊管，再切开胆囊管探查(图4)。(3)分离解剖过程中高度怀疑胆囊管存在变异时，切开胆囊管前需确认胆囊管为胆囊与胆总管之间相连的唯一结构，如上述方法均未能辨清胆囊管走行，可逆行游离胆囊，辨清胆囊管汇合部位后再实施胆囊管切开探查。胆囊管汇合至胆总管左侧时无需完全分离至其汇合部，可先夹闭胆囊颈侧胆囊管，切开胆囊管，用分离钳由汇合部或胆总管开始向胆囊管切开部位试夹，无结石挤出，无张力状态下可见胆汁由切开部位流出，确认胆囊管内无结石残留，即可夹闭胆囊管[6]。

1.3 观察指标 胆囊分离解剖顺序，术中胆囊减压例数，胆囊破裂例数(不含胆囊减压病例及主动切开胆囊壶腹病例)，术中并发症(胆囊动脉出血、胆囊管表面出血)，胆囊管解剖变异情况，胆囊管探查结果，手术时间，术后并发症及术后病理等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，两组计量资料的比较采用独立样本t检验，两组计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

197例均完成腹腔镜胆囊管切开探查与胆囊切除术，其中经胆囊壶腹切开探查胆囊管分别有5例、6例(P>0.05)，两组术中胆囊分离解剖顺序的比较差异有统计学意义(P<0.05)。术中胆囊动脉出血分别有6例、5例(P>0.05)，胆囊管表面出血分别有7例、8例(P>0.05)，术中均无胆管损伤等严重并发症发生。两组术中胆囊管与胆囊动脉均分别用Hem-o-lok夹闭。横向切开组与T形切开组中胆囊管与肝总管大致正常汇合分别有98例与94例。横向组与T形组术中探查阳性率、手术时间、术中失血量、胃肠功能恢复时间差异均无统计学意义(P>0.05)。横向组术后戳孔感染1例，T形组肺部感染2例，两组术后均无黄疸、胆漏、胆囊管残端结石发生，两组术后并发症发生率、术后住院时间、术后胆囊病理结果差异均无统计学意义(P>0.05)。两组腹腔引流管均于术后1～2 d拔除。两组术中解剖情况、探查结果、术后并发症、术后病理及恢复指标见表2。

组别性别(n)男女年龄(岁)体重指数(kg/m2)合并基础疾病(n)慢性支气管炎2型糖尿病高血压冠心病陈旧性脑梗塞合并急性胰腺炎(n)横向组435750.0±23.426.7±4.54910718T形组395855.6±21.827.8±3.71108529t/χ2值0.161.701.870.420.09P值0.690.090.060.520.77

组别经胆囊壶腹切开探查(n)胆囊壶腹结石嵌顿(n)胆囊分离解剖顺序(n)逆行游离顺逆结合游离顺行游离术中胆囊穿刺减压(n)术中胆囊发生破裂(n)横向组5181835471511T形组6213048192013t/χ2值0.130.414.474.2416.611.060.27P值0.720.520.040.04<0.0010.300.61

续表2

续表2

组别术中失血量(mL)手术时间(min)术后并发症(n)戳孔感染肺部感染胃肠功能恢复时间(h)术后住院时间(d)术后病理(n)急性胆囊炎慢性胆囊炎急性发作慢性胆囊炎横向组15.50±10.3063.50±16.801022.51±7.234.38±1.05201961T形组18.10±11.2065.6±18.500220.82±5.544.25±0.78262546t/χ2值1.700.830.371.840.982.451.303.86P值0.090.410.540.060.330.120.250.06

3 讨 论

胆囊管内的Heister瓣分布在其管腔内并呈倾斜状态[7]，结石容易滞留此处且不易被发现。术前无MRCP等影像检查提示存在胆囊管结石时，LC术中操作重点往往主要集中在胆囊管的安全离断，而对其内可能存在的结石关注较少，尤其初学者、基层医疗机构。LC术中胆管损伤的预防与处理一直是关注的焦点[8-9]，为预防胆管损伤，有时靠近胆囊颈离断胆囊管。然而，此举可能导致胆囊管残端结石、胆囊管残端过长。在理想的情况下，胆囊管残端不应超过0.5 cm[1]，残留长度≥1 cm时被认为胆囊管残端过长[1,10]。有研究报道，胆囊结石患者行LC时，术中胆囊管探查发现有约15%的病例存在胆囊管结石[3,11]，30%的胆囊切除术后综合征患者存在残留胆囊管结石[10]，胆囊管残端结石可导致术后反复腹痛、胰腺炎、残端癌变等[12-13]。因此，加强对胆囊管的分离解剖，术中常规实施胆囊管切开探查是十分必要的。胆囊三角的安全解剖是腹腔镜胆囊管切开探查的前提，预防与避免胆管损伤贯穿手术操作的全过程。横向切开组主要先顺行解剖胆囊三角并游离胆囊管至汇合部，而T形切开组则主要以逆行与顺逆结合的顺序游离胆囊，两组分离解剖顺序的比较差异有统计学意义(P<0.05)，这可能与T形切开更强调胆囊管的全程解剖与显露有关，同时也表明，逆行或顺逆结合游离胆囊更利于安全地显露胆囊管全程。胆囊管结石术前诊断率低[14]，且胆囊管未夹闭前，术中胆囊内结石随时可能进入胆囊管。两组术前诊断胆囊管结石仅7例(3.6%)，而术中探查共发现并处理胆囊管结石或胆泥26例(13.2%)，且两组术后均无残留胆囊管结石，这表明，发现与处理胆囊管结石的关键是术中常规切开胆囊管探查，此举不仅可处理隐匿于胆囊管内的结石，还可最大限度地预防结石残留于胆囊管，进一步提高了手术的有效性与安全性。

图1 胆囊管横向切开 图2 胆囊管T形切开

图3 T形切开后，推挤出结石 图4 胆囊三角区域致密粘连，切开胆囊壶腹前壁，以壶腹内壁为解剖参照，寻找、游离并探查胆囊管

胆囊动脉与胆囊管表面出血是影响胆囊三角安全解剖及胆囊管切开探查的重要因素。在胆囊管切开探查前，需适当游离胆囊动脉并夹闭，以减少出血的发生。但胆囊管形态与走向均变化不定，切开前需进一步精细化解剖胆囊管并显露其全程。尝试多种方法均未能有效显露与分离胆囊管时，可主动切开胆囊壶腹远端，本组共9例逆行游离至胆囊壶腹后，胆囊三角仍未能完整显露与解剖，遂切开胆囊壶腹，以壶腹管腔为解剖参照，顺利找到胆囊管并将其安全地显露与游离(图4)。脂肪组织下方紧贴胆囊管表面常有细小动脉分支，有研究报道，胆囊管表面细小动脉分支常发自胆囊动脉[15]。因此，精细化处理胆囊管、切开胆囊管时，其表面及断面常会出现不同程度的渗血，甚至活动性出血，纱布压迫多能止血，此时不宜用电钩电凝止血，电凝时胆囊管断面会发生皱缩结痂而封闭其管腔。如切开断面出现明显的活动性出血，表明还有紧贴胆囊管走行的胆囊动脉分支，此时用分离钳夹住胆囊管远端即可控制出血，小纱布清理术野后找到出血血管断面，用电钩尖端轻轻点触血管断端即可止血，探查结束后用Hem-o-lok将血管连同胆囊管一起夹闭，彻底止血。需要指出的是，虽然T形切开的范围与幅度均较横向切开大，但两组术中胆囊动脉出血及胆囊管表面出血的发生率均无明显差异(P>0.05)，表明T形切开并不增加术中出血的风险，这可能主要与胆囊切开前妥善、精细化处理胆囊管有关。

胆囊管切开时，切开幅度依据术中胆囊管的具体情况而定，避免将胆囊管完全剪断。胆囊管粗短或胆囊管全程显露困难时，优先考虑横向切开探查，而T形切开主要适于较长的胆囊管或胆囊管结石嵌顿，结石不易挤出时，或横向切开后，胆囊管胆汁流出不畅或结石仍推挤困难。横向切开组与T形切开组胆囊管切开探查阳性率无明显差别(P>0.05)，术中均无胆管损伤等严重并发症发生，且术后均无胆囊管残端结石，表明横向切开与T形切开探查胆囊管对于预防与处理术中胆囊管可能存在的结石均是安全、有效的。两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，这可能提示只要充分的精细化游离解剖胆囊管，T形切开并未明显增加手术时间，反而将不易取出的胆囊管结石可能变得相对容易取出，从而缩短了手术时间。切开前适当调整胆囊位置，以免胆囊管扭转。剪开时左手需控制好牵拉的张力，防止胆囊管撕脱，同时剪开方向应注意尽量与胆囊管长轴保持一致，以利胆汁排出。

总之，无论是胆囊管横向切开抑或T形切开探查，其目的均是确保胆囊管残端内无结石残留。因此，两种探查方法的应用并无严格区别，其应用应依据术中胆囊管的具体情况而定。