试论五脏皆体阴而用阳*

王舒憬，王昌俊

1.广州中医药大学(广州 510405)；2.广东省人民医院(广东省医学科学院) (广州510080 )

“五脏体阴而用阳”起源于叶天士《临证指南医案》中的“肝体阴而用阳”一说，本文通过否定肺之体阳用阴观点，充分联系阴阳学说、脏腑理论、体用论，阐明三者间的相互关系，并分述各脏的体用阴阳，从而充分论述“五脏皆体阴而用阳”。

1肝体阴用阳观点的延伸《临证指南医案·肝风》中有云[1]：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升。”从肝的组成和功能两方面阐述了肝体阴而用阳的性质，正式提出了“肝体阴而用阳”一说。自此，许多医家皆认同叶天士的“肝体阴而用阳”观点，并由此展开了对体用论和阴阳结合理论的进一步研究。如：潘文奎[2]提出“体阴用阳非独肝也”的观点，张元贵[3]认为“脾亦体阴用阳”，康玉斗[4]提出“心体阴而用阳”。可见，不仅肝体阴而用阳，心、脾等“五脏皆体阴而用阳”。

但也有人[5]提出不同观点,认为“肺体阳而用阴”，认为肺为华盖，处于上焦，为清虚之脏，上焦属阳，则肺居于阳位，故推论肺体为阳；肺通于秋气，其气肃降，又主行水，其气为下降之姿、所行之水为滋润、阴凉之物，故推论肺用为阴。此说法看似合理，实则不然。肺脏清虚，吸之则满，呼之则虚，其得水而浮，质柔软轻盈而富有弹性，易损难耐[6]，推断其体为阴比为阳更为合理。且夫“肺体阳而用阴”的观点，是从藏与藏的关系来论证的。在藏与藏的关系中，肝脾肾居于中下焦，中下焦属阴。肺居于阳位是与肝脾肾居于阴位相对应的，则肺属阳而肝属阴。该观点从五脏中肺较之肝属阳而推断肺体为阳。在思考肝、肺二脏体用关系时，没有坚持使用同一体用标准即“体为物质结构，用为功能作用”的标准，而是赋予了肺新的体和用的定义。“体”定义为了脏器在五脏中所属的阴阳，“用”定义为了经功能作用而运作或产生的事物。“肺体阳而用阴”观点中肺的体用概念发生了变化，无法与“肝体阴而用阳”中的体用概念统一。

2五脏之体用与阴阳的关系

2.1 “体”、“用”的概念与关系 体用的概念最早出自中国古代哲学的“本”与“用”，本为用之基础，用为本之运作，二者紧密相连、主次分明。随着中国古代哲学思想的不断发展、古代科技社会的不断进步，至唐代体用二字意义得到了明确的阐释，唐代经学家崔憬有云：“凡天地万物，皆有形质。就形质之中，有体有用。体者即形质也。用者即形质上之妙用也。”[7]他将“体用”具体的进行了阐释，即“体”与“用”分别为实际的形质和形质所拥有的作用。

“体”即实际的形质，是可触碰可视的；“用”即形质所拥有的作用，是不可触碰不可视的,是无形的。世界上没有无物质的功能，亦没有无功能的物质。物质结构有所损坏，则功能无法正常发挥；功能发挥不利，则物质结构的组成无法保持完整。“体”与“用”在关系上是一体的，二者互相依存，互相影响。

2.2 “阴”与“阳”的概念与关系 “阴阳学说”是中医理论体系的重要组成部分，中医用阴阳学说阐述了生命本质与起源，人体生理病理功能变化，辨证论治等方方面面。

“阴”和“阳”总体而言是对立统一的。阴阳拥有着普遍性，即万物皆可分阴阳。阴阳拥有着相对性，在不同条件下阴阳是可以相互转化的；当事物的总体属性有了变化时，或与之比较的另一事物变了、比较的层次变了时，则该事物的阴阳属性亦有所变化；阴阳也是无限可分的，一阳中又可再分阴阳，即所谓“阴中有阳，阳中有阴”[8]。

人体阳气与阴精相互协调、阳用与阴体相互合作，以达到功能与物质的动态平衡，人体的生命活动得以正常运行。一旦平衡被破坏，阴阳失衡则人易患病，即所谓的“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”。

2.3 “体用”与“阴阳”的关系 物质结构是静态的，稳定的，和阴的性质相符；功能作用是动态的，多变的，和阳的性质相符。《道德经·第四十二章》也有云[9]：“万物负阴而抱阳”，故世间万物都有一定的物质结构与功能。若结合“体用”与“阴阳”理论来阐述万物，“体”即物质结构,是静态的、凝集的，故为体阴，“用”即功能作用，是运动的、弥散的，故为阳用，则万物皆体阴而用阳。但“用”和“用”，“体”和“体”各自相互比较时，由于比较的层次、事物发生了改变，事物的阴阳属性亦随之改变，根据阴阳理论，两“用”之间、两“体”之间又可以再分出一阴一阳。

2.4 五脏“体用阴阳”的关系 万物负阴而抱阳，此意引申至人体的五脏，则五脏亦负阴而抱阳。古代医家将体用论与藏象学说、阴阳理论三者相结合，来辨证论治脏腑疾病。《灵枢·寿夭刚柔》云[10]：“在内者，五脏为阴”，《素问·金匮真言论》曰[8]：“言人身之藏府中阴阳，则藏者为阴，府者为阳。”《景岳全书》也有云：“心肺……阴体而阳用也”。五脏中每个脏器的物质结构和功能各不相同，有各自的特点，即五脏的体用各不相同，但本质上又是相类似的，五脏之体均为物质结构，为阴；五脏之用均为功能作用，为阳。

3五脏之体阴用阳

3.1 肝之体阴用阳 肝为阴中之阳，主藏血，上受血液濡养，下受肾中精水滋育，居于下焦，故而肝体为阴。肝中之血依赖肝气的温煦推动作用得以散布全身；肝喜条达而恶抑郁，肝受肝中之血滋养濡润，肝气方能保持柔和舒畅，肝之疏泄功能得以维持正常。肝体为肝用之物质基础,而肝用则是肝体的功能表现[11]。二者阴阳调和，对立统一消长平衡，才能气血畅达，疏泄有度。若肝之用阳过盛，则会出现肝阳上亢，肝风内动等病理，若肝体不足，则会出现阴血亏损，虚热上扰等病理，即所谓的体用互病。肝体不足则阴不抑阳而致阳亢更盛，肝用阳过盛则阳不制阴而致使阴损更多，肝体与肝用是亦因彼，肝病后期甚则出现体用同病的情况。故临床上治疗肝病，多以养肝疏肝，泄肝火，平肝阳等为主，常用酸味药配伍甘味药以滋阴养血调肝和脾，柔肝体，止胀痛，或用辛香发散之药以梳理肝气，调复气机，通肝经，平肝用。

3.2 心之体阴用阳 心主血，此血为一身之血。心者君主之官，血者阴液也，故全身之血和全身的其他阴液均受心的管辖，如脾胃运化的水谷精微与肾水一起共同组成了心体阴的部分。

心主神和对于心阳的运作是心之用阳的两大表现。在中医学中，“神”指整个人体生命活动的主宰和总体现，包括面色表情、目光眼神、言语应答、意识思维、肢体活动等全身生理活动功能。即全身的生理活动的运行均由心所主导。《素问·六节脏象论篇》有云[8]：“心者，生之本，神之变也……为阳中之太阳，通于夏气。”心阳即一身之阳气，运作心阳能温煦周身，进而推动精气的运转，使之在五脏六腑之间流通。

心用正常则全身生理活动运行流利，则脾胃运化正常，肾阴封藏有度，心体无损；心阴充沛则心用推动温煦功能正常，全身脏腑精气运转流利。心的体阴用阳在生理和病理上均有体现。若心火盛，耗伤心气，烧灼阴液，则全身精气无法正常流通，脏腑功能无法正常运行，心体生成也会不足。心“体阴用阳”的思想在临床上不少心系疾病的诊治中常有体现。如治疗温热病后期邪热入心，心阴大虚之证时，常用炙甘草以温阳复脉，补益心气，将其与大量养阴增液生津的药物的同时使用，以达养阴复脉之功，补心阴而无损心用。又如治疗心阳虚证时常加入枸杞子、麦门冬等滋养心阴之药，与人参、附子等补气温阳之品合用，补心阳的同时不忘固护心阴。《景岳全书·新方八阵》云[12]：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”即是如此。特别是老年心脏病，心瓣膜病，心肌病，尤需注意养心阴，切忌滥用过温过燥之品，过用化瘀通络之药而伤心之体。

3.3 脾之体阴用阳 《素问·六节脏象论篇》云[8]：“脾者仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，此至阴之类……通于土气，为阴中之至阴。”脾阳气充盛，运化水谷功能旺盛，则能为化生气、血、精、津液提供充足养分，方能充分濡养全身各脏腑组织，一方面维持了各脏腑组织的正常生理活动，另一方面水谷精微得以运转而出不在脾内潴留，则不易致湿邪困脾从而引发脾内病变，体现了脾为气机升降的枢纽，喜燥而恶湿的生理特性。体是最根本的,内在的,用是体的外在表现[13]。

临床上，脾阴亏虚者，脾气散精无源，不能濡养全身，病者多见肌肉消瘦，体倦乏力，甚则虚火上炎，耗气伤精。脾体阴而用阳，二者相互合作以行使脾的全部生理功能。李东垣有云：“太阴湿土，得阳始运。”故治疗脾阴虚者，需在滋脾阴的同时注重补阳益气；治疗脾气阳虚者，补阳气的同时注意不得耗伤阴液，多选用薏苡仁，茯苓等甘淡之药。

3.4 肺之体阴用阳 肺为阳中之阴，为气之本，喜润恶燥，其体为阴。肺主气司呼吸，主宣发肃降，通调水道，以气用事，其用为阳。吴鞠通在《医医病书·五脏六腑体用治疗》中亦有云[14]：“肺为手太阴，主降，本阴也；其用主气，则阳也。”赵献可在《医贯》提出了：“盖肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳”[15]。轻清之肺难耐外邪侵袭，故为娇脏。肺虽有上逆之性，但当以宁静为本，即肺体本是滋润、肃降之性，故肺体为阴。肺通过调节全身气机升降出入及一身之气的生成，通过宣发肃降肺气以推动调节全身气水津液的排泄输布，通过肺部本身的呼吸功能推动血液的运行，以维持人体脏腑的正常生理活动，滋养全身各处脏腑组织，使人体微环境维持动态平衡，即肺用本是运动的，弥散的，故肺用为阳。

临床上对于多种肺系疾病的治疗用药思想均体现了肺“体阴用阳”的理论。如燥热伤津或素体阴虚，肺失所养，或有外邪侵袭或无邪干肺，导致肺失宣降，出现了口燥咽干，喉痒咳嗽，大便燥结等症状者，治当养阴润肺以补肺体则肃降自复。

3.5 肾之体阴用阳 肾主藏精、主水、主纳气、主生殖，主骨生髓，为先天之本，内藏元阴元阳，元阴属水，元阳属火，故肾又称为“水火之脏”，有“水为其体，火为其用”一说。若肾阳充足则水能温，气可纳，精有归；若肾阳气虚衰，则小便不利或失禁，肾不纳气动则喘促，遗精滑泄，由此也可见肾之体阴而用阳。

临床上对于肾系疾病的治疗常需做到阴阳并补，体用并调。张介宾所创用于治疗肾阳亏虚、命门火衰的右归丸，在使用大量补阳药物同时，又加入了补阴的熟地、枸杞等；用于治疗肾阴亏虚的左归丸，不仅包括了大量滋阴补肾的药物，还含有阿胶、菟丝子等助阳之药，在病理上体现了肾的“体阴用阳”。

综上所述，五脏皆体阴而用阳，对于五脏疾病的治疗，需整体把握，综合思考，辨证论治，选择适合的体用倾向，或着重于“体”，或着重于“用”，以达最好的效果。