重度膝骨关节炎患者全膝关节置换术中氨甲环酸静脉注射与关节腔内注射的止血效果对比观察

张岩，阚泉，张军伟，王宝华，平少华

(1华北理工大学附属医院，河北唐山 063000；2华北理工大学基础医学院)

术中出血及由此导致的贫血是全膝关节置换术的常见并发症。据报道[1,2]，全膝关节置换术后平均失血量在1 450～1 790 mL，术后的输血率4%～64%，双侧全膝关节置换术后输血率甚至高达93%[3,4]，由此带来一定的关节感染等后果[5]。研究[6,7]表明，术中静脉注射氨甲环酸可以减少术后失血量和输血率。但临床上认为，静脉注射氨甲环酸可能在有效止血的同时增加下肢深静脉血栓形成的风险，使其广泛应用受到了限制[8,9]。手术中术野内局部注射氨甲环酸已被证明是降低牙科、心脏和脊柱手术中失血量的一种经济有效且简单的方法，但在全膝关节置换术中的应用较少。Gillette等[10]比较了关节腔内注射氨甲环酸和静脉注射氨甲环酸的疗效，发现各组间血红蛋白水平和总引流量变化无统计学差异。目前尚不清楚关节腔内注射氨甲环酸和静脉注射氨甲环酸之间的止血疗效差异。本研究通过对比重度膝骨关节炎关节腔内注射与静脉注射氨甲环酸后单侧全膝关节置换术围术期的失血量、输血率以及下肢深静脉血栓事件发生率等指标，比较两种方法止血疗效的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014 年1月～2018年12月在华北理工大学附属医院骨科首次行单侧全膝关节置换术的重度骨关节炎患者128例。重度骨关节炎诊断标准：①患膝关节疼痛进行性加重，行走困难，保守治疗无效；②X线示膝关节严重退行性改变，关节间隙严重变窄或消失，骨赘形成，胫骨平台不同程度塌陷，髌骨增生明显，膝关节不同程度屈曲挛缩畸形；③关节液实验室检查符合骨关节炎；④年龄大于等于40岁；⑤晨僵小于30 min；⑥膝关节活动时有明显摩擦声。纳入标准：重度骨关节炎且经保守治疗无效需进行初次单侧全膝关节置换术的患者。排除标准：对氨甲环酸过敏；术前肝肾功能不全；严重的心脏或呼吸系统疾病，包括冠状动脉支架置入；先天性或后天性凝血功能障碍，国际标准化比率>1.4或部分组织凝血活蛋白时间>正常值的1.4倍；血小板减少，术前血小板计数<150 000/mm3；有血栓形成的病史；怀孕；母乳喂养；术前捐赠自体血液；诊断为炎性关节炎；未满18周岁或者大于100周岁；术前血红蛋白水平<10 g/dL。其中男52 例、女76例，年龄64岁(38 ～ 89岁)，BMI 30.3(19 ～55)kg/m2，血红蛋白13.3(10.2～15.8)g / dL，血小板计数226(152～488)×109/L。根据治疗方式不同将患者分为静脉组64例和关节组64例。两组年龄、性别、BMI比较，P均>0.05。试验开始前，患者均知悉并签署了书面知情同意书。

1.2 氨甲环酸给予方法 在止血带充气(至50 kpa)后即开始进行全膝关节置换术。静脉组在止血带充气前30 min静脉注射氨甲环酸 1 g，在关闭切口和止血带放气后静脉注射氨甲环酸 1 g，伤口逐层缝合，不进行其他的冲洗或处理。关节组患者植入假体后、止血带放气前，关节腔内注射氨甲环酸 3 g(用45 mL生理盐水稀释，总容量75 mL)。

1.3 观察指标 ①失血量:记录术中出血量、术后24 h引流量和换药时辅料增加质量，术后3 d 记录换药时敷料增加量。患者总失血量=患者血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)；血容量=k1×身高(m)+k2×体质量(kg)+ k3(男性:k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1;女性:k1=0.356 1，k2=0.033 1，k3=0.183 3)。隐性失血量=总失血量-显性失血量,显性失血量=术中失血量+术后引流量+术后显性失血量。术后显性失血量为术后1、3 d换药时敷料增加的质量总和。②下肢深静脉血栓形成发生率，术后7 d行双下肢静脉彩超检查，计算下肢深静脉血栓形成发生率。③输血率：记录入院输血情况，计算输血率。输血标准是症状性贫血患者且血红蛋白水平<10 g/dL或血红蛋白水平<8 g/dL，或存在潜在的心脏并发症而被认为是高危的患者。每次使用1 U血液，并重新评估症状或体征。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以中位数表示，比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。采用多元Logistic回归分析估计给药方式对术后深静脉血栓形成风险的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

静脉组显性失血量、隐性失血量、总失血量、输血率、下肢深静脉血栓发生率分别为262(80～1 025)mL、173(86～860)mL、435(195 ～1 525)mL、7.81%(5/64)、10.93%(7/64),关节组分别为316(100～1 450)mL、211(105～950)mL、527(210～1 825)mL、9.38%(6/64)、12.5%(8/64)。关节组总失血量、显性失血量和隐性失血量均高于静脉组(Z分别为2.135、2.031、2.389，P分别为0.037、0.045、0.021，均<0.05)。两组输血率及下肢深静脉血栓发生率比较，χ2分别为0.099、0.076，P均>0.05。

多元Logistic回归分析显示，氨甲环酸给药方式不是下肢深静脉血栓形成的独立危险因素(OR=0.31，95%CI：0.04～2.82，P>0.05)。

3 讨论

全膝关节置换术是膝关节重度骨关节炎患者保守治疗无效后的一种终极治疗方案，其疗效在国际上已经被广泛认可，但全膝关节置换术创伤大，围手术期失血较多。重度骨关节炎患者大多数为老年人，红骨髓成分少，造血功能差，多存在贫血，故术后往往需要输入同种异体血，以促进患者恢复，但围手术期输注血制品不仅增加手术费用，而且带来很多相关的不良反应，如过敏反应、免疫抑制、病毒病原体传播和输血相关肺损伤等。因此如何安全有效地降低全膝关节置换术患者围手术期失血是一个亟待解决的问题

氨甲环酸是赖氨酸合成的衍生物，属于人工合成的抗纤溶药物，具有强效抗纤维蛋白溶解剂的作用。文献[8、9]报道，氨甲环酸可降低全膝关节置换术围手术期患者出血量和术后输血率，被广泛应用在临床外科手术中。外科手术中静脉注射氨甲环酸能显著减少患者失血量，减少输血次数，使术后血红蛋白水平升高[1,9]，但其在有效止血的同时会增加静脉血栓形成的风险。Gillette等[10]回顾性分析2 046例初次行全膝关节置换手术患者的临床资料，术中静脉给予氨甲环酸，术后给予常规抗凝药物如利伐沙班、华法林等，结果发现氨甲环酸并未增加下肢深静脉血栓形成的风险。Martion等[11]实施的一项随机对照研究发现，静脉应用氨甲环酸并没有增加下肢深静脉血栓形成风险。Shemshaki 等[12]比较了局部和静脉应用氨甲环酸术后血栓形成的情况，发现两者在血栓形成方面差异无统计学意义。目前国际上循证医学证据也证实，在全膝关节置换围手术期静脉应用氨甲环酸无论是单次还是术后重复给药均不会增加静脉血栓栓塞形成的风险[13]。因此，目前静脉注射氨甲环酸是否会增加下肢静脉血栓形成的风险尚无定论。关节腔内注射氨甲环酸为全膝关节置换术中止血的另一种有效方法。临床研究认为，全膝关节置换术中局部应用氨甲环酸能在术区有效止血的同时减少静脉血栓形成的风险。本研究对静脉注射及关节腔内注射氨甲环酸在全膝关节置换术围手术期的止血效果进行了比较，结果表明，静脉注射氨甲环酸的止血效果优于关节腔内注射氨甲环酸，与国内外学者研究[14～17]基本一致，提示在全膝关节置换术的围手术期，静脉输注氨甲环酸仍旧是一种高效的止血方法。两组下肢深静脉血栓形成事件发生率比较差异无统计学意义，多元Logistic回归分析显示，氨甲环酸给药方式不是下肢深静脉血栓形成的独立危险因素。提示氨甲环酸不同的给药方式并不是血栓形成事件影响因素，静脉注射氨甲环酸与下肢深静脉血栓形成可能无明显相关性。因此，只要在安全剂量范围内应用氨甲环酸，既能有效减少围手术期失血，同时不会增加下肢深静脉血栓的发生率。

综上所述，与关节腔内注射氨甲环酸比较，静脉注射氨甲环酸能有效减少围手术期失血，同时未明显增加下肢深静脉血栓的发生率，安全性更好，同时临床操作相对简单，不但可以减轻患者经济压力，最重要的是可以节约宝贵的血液资源，减少输血给患者带来的风险，为制定规范的人工关节置换围手术期用药指南提供依据。本研究还存在一些缺陷：①样本量相对较小，难以准确全面反映不同方式应用氨甲环酸的优劣；②观察时间较短，如术后长时间的随访可能在下肢血栓形成方面出现差异；③两实验组氨甲环酸应用剂量单一(不同剂量的氨甲环酸局部或静脉应用对出血及下肢静脉血栓风险的比较可能不同)；④另外本实验没有充分考虑手术时间长短、手术创伤大小、使用止血带时间、患者基础疾病等方面因素对术后下肢深静脉血栓形成的影响。