结肠息肉内镜手术治疗方法的研究进展

葛增政，金书羽，李楠，卢铭锋，姚楷，于长辉

(1 南方医科大学第二临床医学院，广州510282；2 南方医科大学珠江医院)

结肠息肉是消化内科常见疾病，部分息肉可发生癌变，因腺瘤性息肉和早期可治愈的结肠癌通常无症状，所以不易被发现[1,2]。随着人们健康意识不断提高，结肠镜、钡餐等的检查接受度提高，政府鼓励疾病筛查，结肠息肉检出率正逐渐上升。结肠镜筛查和及时的内镜下息肉切除，可降低结直肠癌的发病率和病死率[3,4]。目前，临床上常用的内镜下切除息肉的方法包括高频电切术、氩离子凝固术(APC)、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)等。而当前指南主要讲述了对无蒂息肉的EMR处理，未对有蒂息肉和无蒂息肉的其他术式的处理做规范[5]。但根据我院的经验和文献报道，无蒂息肉的高频电切术效果良好，有蒂息肉癌变率较高，即息肉的形态对于治疗方法的选择和预后密切相关。因此，内镜下如何更好地治疗结肠息肉是我们需要探讨和总结的。目前，临床上息肉的形态分型主要有WASP分型、巴黎分型、山田分型、中村分型[6]。山田分型是临床上应用最简便、最广泛的一种，主要与有蒂无蒂相关，且各分型的癌变率不一，其并发症也与选择的治疗方法有关。山田分型分为Ⅰ型(呈无蒂半球形，隆起息肉与黏膜间角大于90°，色泽与周围黏膜相似或稍红)、Ⅱ型(呈亚蒂半球形，隆起息肉与黏膜间角小于90°，表面较红，中央可见凹陷)、Ⅲ型(息肉有亚蒂，表面不光整呈菜花样、棒状或山脉状，息肉与黏膜间角小于90°)、Ⅳ型(有蒂，蒂长短不一，表面光整，可伴糜烂或呈颗粒状)。本文以山田分型为基础，对目前已有报道的不同形态息肉治疗方式进行综述，并结合指南分析息肉治疗的疗效，以期对大家在息肉治疗方式的选择上有所帮助。

1 山田Ⅰ、Ⅱ型

1.1 息肉直径≤5 mm 此类称为微小息肉，指南推荐冷圈套切除术(CSP)[5]。Schett等[7]认为，与热圈套切除术(HSP)相比，CSP不需要事先注射生理盐水，并且可以缩短手术时间，而不会增加出血风险。然而，国内多数报道则采用活检钳钳除术、圈套勒除术。例如：宋凌云等[8]认为，活检钳钳除结肠小息肉的治疗具有简便快捷、疗效肯定、省时及标本回收率高等优点；其治疗120例患者共132枚息肉，即时息肉钳除率98.33%，治疗中无穿孔、大出血或术后再出血；随访6～18个月共114例，所有定标活检成功的内镜复查病例中，2例(1.75%)直肠小息肉复发，其余112 例偶见术后局部扁平或稍隆起。陈文科等[9]认为，小息肉大部分为良性病变，并且病变深度和周边浸润局限，用活检钳基本可以钳夹干净；活检后创面出现炎症反应，对残留的微小组织、细胞有抑制和杀灭作用。但是，陈翀等[10]对于息肉直径≤5 mm，山田分型为Ⅰ型及Ⅱ型的应以氩气刀凝固术(APC)治疗为主。杨琦等[11]认为，APC治疗山田Ⅰ型(扁平或无蒂)尤其是不能或不便进行圈套切除的息肉疗效更佳且简单易行，治疗时及治疗后出血、穿孔的可能性显著降低。APC对于扁平及浅表隆起息肉有优势，但该手术方式破坏了细胞的结构，所以不能进行病理检查，需要术后对患者进行肠镜复检。

1.2 息肉直径5～20 mm 指南多选用热活检钳钳取[5]。HSP或CSP均可治疗直径为5～20 mm的息肉，但CSP比HSP的术后并发症发生率低[12]。此类息肉也可使用APC，具有准确度高、创伤小、疼痛低等特点[13]。息肉直径>10 mm者，可选用功率35～80 W，多点多处喷凝，每次2～5 s，否则易出血、穿孔等。李宾[14]认为，APC联合黏膜下注射治疗结肠息肉可保护结肠壁，预防穿孔等并发症发生。王辉[15]认为，采用内镜下APC结合高频电刀治疗的患者，其临床治疗总有效率明显高于单纯采用高频电刀治疗者，且在胃肠胀气、出血、疼痛以及穿孔等并发症总发生率以及复发率方面均明显低于高频电刀治疗者。APC有凝固深度的自限性，因此在避免结肠穿孔等方面发挥重要作用；但因其破坏细胞结构，不能送病理检查而成为其最大的缺点。内镜技术娴熟的医生，应根据患者的病情多方位考虑，合理、恰当的选择治疗方法。

1.3 息肉直径≥20 mm 指南多选用EMR[5]，文献亦多选择EMR、ESD[16]。APC对于扁平及浅表隆起的结肠息肉具有较好的治疗效果，但其对直径≥20 mm的息肉不能一次切除干净。此外，高频电切术可行全瘤活检明确息肉的性质，治疗其出血等症状，预防癌的发生；但是，对于直径≥20 mm 的无蒂息肉治疗后的溃疡可深达肌层甚至浆膜下层，极易引起穿孔和出血并发症。EMR通过在息肉周围的黏膜下注射生理盐水，使息肉抬高后进行圈套切除，将病灶组织和边缘的正常组织一起切除，所以治愈率高且穿孔少；又因可同时注射肾上腺素，局部血管收缩，从而减少出血的发生。ESD、EMR的治疗方式较为复杂，对操作者及协作者的要求也较高。因此，临床要求有经验的内镜医师及助手操作，以减低并发症的发生率。张凯军等[17]研究表明，山田Ⅰ型息肉切除后迟发性出血率较高，但息肉直径不作为出血的一项独立因素。黄丽韫等[13]认为，所有平坦型息肉(山田Ⅰ型)均行EMR及ESD治疗，且患者术后无一例发生迟发性出血。因EMR及ESD可使切割电流作用局限于黏膜下层，避免破坏肌层以下的组织，可以防止凝固损伤过深，可能为迟发性出血的一个保护因素。若术中出血，出血量小者可用APC止血，出血量大及穿孔者可予以钛夹关闭创面，避免术后迟发穿孔。大面积内镜下黏膜切除术(WF-EMR)是一种较新的疗法，它可以安全有效地去除横向扩散和无蒂腺瘤，并且在严格遵守强制监视结肠镜检查的情况下，复发或残留的腺瘤在经WF-EMR治疗的患者身上不是一个重要的临床问题[18]。目前，EMR及ESD已成为内镜下治疗消化道肿瘤的重要手段。EMR 相比于ESD 操作难度小，时间短，可能发生出血、穿孔并发症少，但切除的复发率较高，所以定期复查对于EMR治疗的息肉更为有意义。ESD手术时间长，操作难度大，对于人员、器械要求高。有研究表明，ESD治疗息肉病灶的大块切除率、完全切除率、治愈性切除率、复发率等疗效性指标均显著优于EMR ，但ESD、EMR的选取均有待技术、设备及操作熟练度的提高和改进。

近年来，我们处理这些病变的方式发生了重大变化。将逐渐从EMR转向ESD，并且混合技术将形成一个内镜医生的桥梁，这种方法具有低复发率和整体切除的优势。但EMR不会以任何方式消失(因为它是一种快速和安全的技术)，它将用于治疗更简单、更小的病变，并且疗效好[19]。

2 山田Ⅲ型、Ⅳ型

2.1 息肉直径5～20 mm 文献报道，此类息肉可采用EMR，但术式复杂，手术操作难，术后并发症多。而水下内镜黏膜切除术(UEMR)与EMR相比，肠腔内充满的是水而不是气体，不需要在病灶下黏膜注射，且简单、安全、有效，病灶整体切除率更高[20]。Cadoni等[21]对于直径为6～19 mm有蒂息肉，UEMR与气体充气息肉切除术(GIP)相比，UEMR达到整块切除比例高，且切除时间缩短、立即出血率降低。若息肉直径10～20 mm，可选择高频电凝切除术或APC，但APC需多次喷凝。对于有蒂及亚蒂息肉，直径﹤20 mm者也可以热活检钳钳取或圈套器圈套。由于高频电凝电切术简便、安全、患者痛苦小，是基层医院治疗消化道息肉的主要方法。

2.2 息肉直径≥20 mm 文献报道，多采用尼龙绳套扎(钛夹夹闭根部)+高频电切除。高频电切除可直接用圈套器套入息肉根部，一次性切除干净。但息肉切除术后出血(PPB)是结肠镜息肉切除术中最常见的并发症，尤其是大型有蒂息肉(直径≥20 mm)，可能与供应这些病变的血管数量增加有关。在息肉蒂上通过可拆卸的尼龙环、钛夹或肾上腺素注射，以单独或组合的方法来预防大型有蒂息肉中的PPB。Kouklakis等[22]研究结果显示，可拆卸的圈套器放置比单独肾上腺注射素能更有效地预防大型带蒂息肉的PPB。而Park等[23]研究认为钛夹联合肾上腺素注射与单独注射肾上腺素相比，并没有降低PPB的风险。Ji等[24]认为，对于大型有蒂息肉术后预防PPB，预防性应用钛夹和尼龙绳圈套一样安全有效，并发症发生率相似。由于APC具有凝固深度自限性，一般深度不超过3 mm，故对于有蒂及亚蒂息肉很难一次切除干净；但如蒂部保留太长或断端出血, APC则可作为首选治疗方法，且APC可作为高频电切除后的补充治疗，有效防止残端出血及复发[11]。然而，对于巨大的有蒂结肠息肉(直径≥30 mm)，由于圈套和柔性尼龙环的尺寸有限，常规技术难以整体切除。Ma等[25]用绝缘尖刀内窥镜息肉切除术(IT-EP)，发现IT-EP可行且可安全地整块切除巨大的有蒂结肠息肉，但由于样本量小，仍需大量的临床实践证明。

结肠息肉是从黏膜表面生长并突出到肠腔的息肉状病变，为消化科常见病之一，有癌变风险，提倡早期发现、早期诊断、早期切除。在当代医学技术发达的背景下，诊断结肠息肉已变得十分简单。治疗结肠息肉虽然难度不大，但是针对不同的息肉选对治疗方法是消化科医师一直在关注的问题。本文推荐把结肠息肉的直径和其山田分型同时考虑进方法的选择中，是对现有治疗体系的改善与补充，将有助于临床工作的开展。未来对于结肠息肉的治疗必将是创伤更小、预后更好的手段，将帮助患者更好地摆脱结肠息肉的困扰。