滋阴助阳法在妇科疾病治疗中的应用体会

王 魏

（江苏省南京市秦淮区中医医院，江苏 南京 210006）

中医学认为“肾为先天之本”“肾藏精，主生殖”，故肾气盛才能天癸至，冲任脉盛，经调子种。谈勇教授用滋阴补阳中药序贯疗法治疗女性疾病如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症。此法源于夏桂成教授调整月经周期节律疗法，结合现代医学女性生殖内分泌激素的理论，将月经周期简化为经后期和经前期，经后期滋补肾阴、经前期填补肾阳。笔者跟随谈勇教授学习，运用滋阴助阳法治疗妇科疾病效果显著，介绍如下。

例1：蔡某，女，25岁，未婚，有性生活史。体重51kg、身高1.60m。2017年9月28日初诊。15岁月经初潮，近4年来月经45天～3个月一行，经期5～6天、量偏少、色红，无经行腹痛。曾就诊于当地中医院，间断服中药（具体不详）治疗，效果欠佳。月经期查性激素示雌二醇70ng/L，黄体生成素12.95mIU/mL，促卵泡生成素5.4mIU/mL，睾酮68.51ng/dL，硫酸脱氢表雄酮437.8μg/dL，性激素结合球蛋白53.7nmol/L，AMH 13.05ng/mL。B超示子宫未见异常，双侧卵巢呈多囊样改变。BBT呈低温相。诊断为“PCOS”，患者LMP2019年9月19日，量色质同平素。PMP2019年6月10日。就诊时见面部痤疮，腰酸，带下量少，舌略红苔腻，脉沉细弦。中医诊断为月经后期，辨证为肾精不足。西医诊断为多囊卵巢综合征。从经后期论治，滋阴养血。方选滋阴方加减。药用炙龟甲10g，炙鳖甲10g，女贞子10g，旱莲草10g，熟地黄10g，山茱萸9g，怀山药10g，菟丝子12g，当归10g，炒白芍12g，党参10g，炒白术10g，炒谷芽10g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。2017年10月6日二诊，月经仍未来潮，颜面部痤疮较前减少，腰酸，BBT低温相，纳可，舌淡白苔腻，脉沉细弦。仍从经后期论治，滋阴养血佐以活血温阳，促进阴阳转化。用滋阴方加减加桑寄生10g，续断10g，鹿角片10g、赤芍10g，丹参10g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。2017年10月13日三诊，月经尚未来潮，畏寒肢冷，腰酸，带下量中，BBT高温相3天，纳可，夜寐尚安，舌淡苔腻白，脉沉细。从经前期论治，治以补肾助阳。药用巴戟天10g，淫羊藿10g，续断10g，仙茅10g，炒山药10g，党参10g，炒白芍12g，炒白术10g，菟丝子12g，夏枯草10g，山茱萸9g，制香附10g。14剂，水煎，每日1剂，早晚温服。月经来潮，经净后继予滋阴补阳中药序贯法连续调理3个月，后复查基础性激素水平恢复正常，面额部痤疮好转，月经应期而潮。

按：多囊卵巢综合征以月经紊乱、不孕、多毛、肥胖、双侧卵巢持续增大及雄激素过多、持续无排卵为特征。属中医“月经失调”、“闭经”、“不孕”等范畴。《校注妇人良方》云：“肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下，否则不通也。”基本病机为肾阴亏虚，天癸不足。经行之后血海空虚，重阳转阴，开始阴长。相当于卵泡期，是阴精阴血增长的时期，治疗时着重提高肾阴水平。经后期用女贞子、旱莲草、炙鳖甲、熟地黄、山茱萸滋补肾阴，当归、山药、白芍充养血海，菟丝子平补阴阳，党参、白术、谷芽健脾生血。诸药合用，共奏滋肾填精之效。阴长至重，开始进入经前期，即黄体期，这个阶段阴长至重，治疗时以补肾助阳为要。用巴戟天、淫羊藿、川续断、仙茅补肾助阳，菟丝子平补肾阴肾阳，当归、白芍、白术健脾养血，夏枯草、制香附疏肝行血。诸药合用，共奏补肾助阳之效。滋阴补阳中药序贯疗法具有改善高雄激素血症、胰岛素抵抗、高胰岛素血症等影响卵子发育和质量及胚胎种植环境的因素，且补阳方有建黄体的作用，从而改善PCOS患者的妊娠结局［1］。李晓红［2］用滋阴方、补阳方序贯联合西药治疗多囊卵巢综合征，结果发现此法能有效调节患者血清激素水平，显著增加子宫内膜厚度并改善卵泡发育，达到提高妊娠成功率的目的。

例2：崔某，女，24岁，已婚，2018年8月14日初诊。14岁月经初潮，月经周期规律，28天一行，经行5～7天，量不多。2018年3月15日月经来潮后，月经停闭2个月，外院就诊予黄体酮口服后月经来潮，后又月经停闭，予芬吗通序贯治疗。目前芬吗通治疗第3周期。LMP2018年07月27日。生育史0-0-0-0。月经期查性激素示雌二醇115ng/L，黄体生成素36.11mIU/mL，促卵泡生成素59.92mIU/mL，AMH0.02ng/mL。B超示子宫附件未见异常。多次复查促卵泡生成素，波动范围在30～50mIU/mL之间。LMP2017年7月27日（芬吗通），量色质同平素。诊见腰酸，带下量少，纳可，夜寐多梦，大便溏，舌红苔白，脉沉细。目前芬吗通白片已口服1片。中医诊断为闭经，辨证为肾精不足。西医诊断为早发性卵巢功能不全。从经前期论治，治以补肾助阳。药用巴戟天10g，淫羊藿10g，续断10g，骨碎补12g，杜仲10g，桑寄生10g，茯苓10g，木香12g，炒山药10g，党参10g，炒白芍12g，炒白术10g，焦山楂15g。14剂，水煎，每日1剂，早晚温服。2018年8月30日二诊，8月29日月经来潮、量少、色淡红，血块少许，无痛经，舌质红苔薄白，脉细。嘱月经干净后开始服药，从经后期论治，治以滋阴养血，方选滋阴方加减。药用女贞子10g，旱莲草10g，炙龟甲15g，炙鳖甲15g，怀山药10g，菟丝子12g，炒白芍12g，党参10g，炒白术10g，炒谷芽10g，木香15g，焦山楂12g，菌灵芝12g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。2018年9月15日三诊，月经第16天，从经前期论治，治以补肾助阳。药用巴戟天10g，淫羊藿10g，紫石英15g，续断10g，骨碎补12g，杜仲10g，桑寄生10g，茯苓10g，炒山药10g，党参10g，炒白芍12g，炒白术10g。14剂，水煎，每日1剂，早晚温服。继予滋阴补阳中药序贯法连续调理6个月，治疗期间多次复查促卵泡生成素，波动范围13～23mIU/mL。

按：早发性卵巢功能不全是女性在40岁之前出现的卵巢活动衰退的临床综合征，以月经停闭或者稀发，并伴有高促性腺激素为特征。《傅青主女科·年未老经水断》指出：“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！……然则经水早断，似乎肾水衰涸。”肾水亏耗是根本病机，常伴随血瘀、肝郁、气血虚弱等，治疗时根据月经周期规律，序贯应用经后滋阴，经前补阳治疗。经后方中女贞子、旱莲草、炙龟甲、炙鳖甲滋养肾精，山药、菌灵芝，党参、白术、焦山楂、木香、谷芽健脾益气养血，菟丝子平补肾阴肾阳。经前方中巴戟天、淫羊藿、紫石英温肾助阳，桑寄生、杜仲、续断、骨碎补补肾益气，党参、山药、白术、白芍健脾补血。孙玉英［3］等用滋阴补阳序贯法联合西药，能促进卵巢储备功能下降大鼠的卵泡的生长发育，进一步改善大鼠卵巢储备功能下降状态。杨连杰［4］用补肾调经法治疗卵巢早衰，有整体调节作用，可以从多环节、多角度及多靶点对卵巢功能失调性疾病进行治疗。

例3：郁某，女，32岁，已婚，2018年2月1日初诊。2015年1月体检发现左侧卵巢囊肿、约2.9cm×2.1cm。14岁月经初潮，26～28天一行、量中、色黯、血块较多，小腹冷痛拒按，四肢亦冷。生育史0-0-0-0。查血CA125为100U/mL。B超示左侧附件囊性包块，巧克力囊肿可能，3.6cm×2.4cm。LMP2017年1月27日，量色质同平素。就诊时见月经第5日，月经将净，大便溏，舌质紫黯苔薄，脉沉细。中医诊断为癥瘕，辨证为肾虚瘀结。西医诊断为左侧卵巢巧克力囊肿。从经后期论治，滋阴养血。药用女贞子10g，旱莲草10g，炙龟甲15g，炙鳖甲15g，怀山药10g，炒白芍12g，炒白术10g，当归10g，鸡内金12g，续断10g，淫羊藿10g，木馒头10g，鬼箭羽10g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。2018年2月12日二诊，月经第17日，基础体温高温相不稳定，舌质淡苔薄，脉细。从经前期论治，治以补肾助阳，巴戟天10g，淫羊藿10g，续断10g，桑寄生10g，炒山药10g，党参10g，炒白芍12g，炒白术10g，赤芍12g、生山楂15g，鸡内金12g。14剂，水煎，每日1剂，早晚温服。药服完后4天月经来潮，经净后继予滋阴补阳中药序贯法连续调理3个月。复查CA125为39U/mL。

按：子宫内膜异位症是具有活性的子宫内膜组织出现子宫内膜以外的部位，最常见于卵巢、宫骶韧带，可引起持续加重的盆腔粘连、疼痛和不孕。近年来关于其发病机制，提出“在位子宫内膜决定”的“3A模式”，即子宫内膜的粘附、侵袭和血管形成的过程，但是如何从源头上防治，仍无佳法。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》描述“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见”。《证治准绳》说“血瘀之聚……小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹……此病令人无子”。本病属中医“痛经”、“不孕”、“癥瘕”范畴。经产的余血流注于子宫冲任脉络之外，肾虚气弱，气血失畅，以致蕴结成为血瘀。病机为肾虚瘀结。谈勇教授在治疗子宫内膜异位症时，根据月经周期中生理活动规律，序贯运用滋阴、补阳方，能有效治疗EMs，其不是经由局部止痛抑或助孕，而达到治疗目的，而是存在着总体的调控机制，改善内分泌环境而显示的效果［5］。依据滋阴助阳法治疗子宫内膜异位症，因经后期阴虚血少，属正虚瘀结，故治以滋阴消癥。方中女贞子、旱莲草、炙龟甲、炙鳖甲滋养肾精，加入鸡内金、木馒头、鬼箭羽化瘀消癥。经前期肾阳不足，瘀结胞宫，故治以补阳消癥，方中巴戟天、淫羊藿、桑寄生、续断温肾助阳，赤芍、生山楂、鸡内金活血化瘀消癥，党参、白术、山药健脾理气。全方脾肾双补、消瘀散结。魏郁清等［6］根据月经周期，经期活血化瘀，经后期予滋阴活血，经前期予滋阴补阳、活血化瘀，总有效率为87.5%，且可降低患者血清CA125水平。