针灸学概念和发展趋势的先导之见——《针灸医学导论》读后感

尹磊淼

(1.上海市针灸经络研究所,上海 200030;2.上海中医健康服务协同创新中心,上海 201203)

南京中医药大学徐斌教授和长春中医药大学王富春教授主编的“十三五”规划教材《针灸医学导论》一书由人民卫生出版社于2016 年12 月正式出版。全书由绪论和5 章内容组成,洋洋洒洒31 万余字。《针灸医学导论》不但能指导相关专业研究生理解、熟悉针灸学概念和经络腧穴知识,也全面、系统地总结针灸学科发展现状,并提出将来学科改革和发展方向。全书除了结构层次分明、语言行文流畅等特点之外,最能打动读者的就是立场鲜明、引人深思的观点,主要包括如下几个方面。

1 系统回顾针灸知识体系发展,提倡对针灸学概念多元理解

《针灸医学导论》一书首先横向比较了针灸学和古埃及、希腊以及国内各民族医学中体表疗法的异同(第一章);再从历史角度纵向梳理针灸知识体系的形成和演变(第三章)。自《黄帝内经》确立经络、腧穴等基本概念后,历代针灸学家均结合各自时代特点对其进行汇集、取舍、发挥和完善,从而共同推动针灸理论知识发展和临床共识形成。在此过程中,用于界定学科独特性的针灸学定义和概念也在不停地发展。在国内,针灸曾被普遍定义为“在中医学理论指导下,运用针刺、艾灸等防治疾病的一门临床学科”。而在国外,世界卫生组织在1980 年定义针灸为“一种刺激体表多种部位治疗疾病、减轻疼痛的临床方法”(Acupuncture is an apparently simple clinical procedure of inducing stimulation in various locations of the body for the treatment of disease and thealleviation of pain)[1]。美国国立卫生研究院在1998年曾发布一项著名的针灸共识,其中把针灸定义为“用一系列技术刺激体表解剖部位的医疗程序”(Acupuncture describes a family of procedures involving stimulation of anatomical locations on the skin by a variety of techniques)[2]。上述定义从外在形式和治疗工具上描述了针灸临床治疗基本特征。若以此界定标准,“干针”疗法等就无法狡辩自己不属于针灸学范畴却堂而皇之地进行针刺治疗。然而单独的烹饪工具不能构成美食学,单独的手术器械也不能构成外科学;毫针和艾灸作为体表刺激工具,同样无法单独构成针灸学。因此,合理阐述针灸学概念及其内涵对“针灸医学”发展有着积极意义。

《针灸医学导论》一书对此明确提出,要积极扩充针灸学知识体系,自我变革,推动针灸学理论体系发展。传统针灸学定义中“中医学理论指导”的概念限定是导致出现“西方针灸医学”“科学针灸学”“干针”等众多挑战和争论的重要因素之一。针灸学定义与中医学理论过于紧密的连接可能限制了学科发展,阻碍针灸理论创新,缩小针灸学内涵,不利于针灸疗法传播[3]。业内知名专家曾提议将针灸学概念“多元化”,提升为“在中医学理论、现代生物学理念等指导下,应用传统和现代科学技术研究与刺灸、腧穴等相关的生命科学规律,并在临床应用其研究成果的一门学科”[4]。

《针灸医学导论》进一步指出,要用“壮士断腕”的决心实现自我变革的道路仍然很漫长。要改变在对生命规律历史性、过程性、网络性的直觉性理解基础上建立起来的针灸学知识体系,要改变“结构功能一体化”的模式,要改变“义不求其精,说必求其通”的知识追求理念,这需要的可能不仅是技术、方法、设备,更重要的是对中国科学思想和实践模式下的现代生命科学理解。上述观点体现了本书结合中国国情、文化、历史等因素对“针灸医学”现状及未来发展深入和成熟的思考。

2 系统阐述针灸疾病谱和临床评价机制

《针灸医学导论》一书专门分章节阐述针灸临床研究(第四章第 2 节),并引入针灸疾病谱这一概念来表述针灸适宜病症。书中介绍了 1951 年朱琏教授在《新针灸学》中列举213 种病症的针灸治疗方案、疗效,2002 年杜元灏教授提出的“针灸等级病谱概念”及414 种针灸适应证。在国外,世界卫生组织于1979年正式将中风、哮喘等 43 种疾病列为针灸疗法适应证[1],并在2002 年将针灸疾病谱扩大到4 类共107 种疾病[5]。美国国立卫生研究院、美国医学会、英国胸科协会等组织也陆续将针灸推荐用于治疗中风、偏头痛、成瘾戒断等疾病[2,6]。在系统回顾针灸疾病谱的同时,《针灸医学导论》一书还总结出57 种最常见的针灸门诊适宜病症,包括中风、面瘫、哮喘等。

然而由于经络循行等理论不符合现有生理学认识,并且在临床研究中针灸效应时常难以和所设立对照显著区分,故常被看作一种安慰剂效应[7-8]。随机双盲对照临床试验结果也提示,针灸对某些疾病治疗效应无法和对照组(西药、假针刺)显著区分,如研究发现利用针灸对女性进行卵巢刺激和胚胎移植治疗时并不能增加活产率,针刺组和假针刺组活产率比较差异无统计学意义(P＞0.05)[9];另有研究观察到针灸同样无法增加多囊卵巢综合征患者活产率,针刺组和假针刺组治疗效果比较差异无统计学意义(P＞0.05)[10]。因此,针灸临床疗效可信度面临诸多质疑。

面对上述疑问,《针灸医学导论》明确提出要选择适合针灸临床疗效的评价方法。随机对照临床试验结果只是临床疗法有效性证据的形式之一,并不是唯一标准[11]。一味追求用流行的临床方法来研究针灸临床疗效只能是削足适履。针灸临床发展有自身规律,在疗效确定上需要采用多元评价机制。即一部分具有客观指标、可被随机对照临床试验评价的针灸适应证,要积极参与循证疗效评价。国内外课题组近年来在这一方向上取得了不小的进步,美国课题组临床研究发现针灸可以显著缓解激素敏感性乳腺癌患者使用芳香酶抑制剂而产生的关节疼痛,6 周针刺治疗和对照组相比简明疼痛评估量表疼痛得分显著下降(P＜0.05)[12]。中国中医科学院团队首先报道8 周电针治疗能有效改善严重功能性便秘患者完全自主排便次数,电针组和对照组中有3 次以上自主排便次数患者比例比较差异具有统计学意义(P＜0.05)[13]。该团队随后在多中心随机对照临床试验中进一步证实电针治疗女性压力性尿失禁疗效确切,治疗后平均减少漏尿量 7.4 g,且针灸不良事件发生率控制在1.6%[14]。成都中医药大学1 项随机对照临床试验报道4 周针灸治疗可显著减少偏头痛患者发作次数(平均减少1.1 次)[15]。

《针灸医学导论》一书进一步提出,除上述临床疗效评价体系外,对尚没有合适客观指标的针灸适应证,可以建立“互联网＋针灸临床”的基于互联网针灸临床实践数据平台,积累横向临床数据,在发展中解决针灸临床治疗规律性问题。

3 解释针灸实验研究动机,提供针灸生物学合理性解释

除了介绍传统的经络腧穴概念、刺灸法理论和针灸经典医籍(第二章)外,《针灸医学导论》高屋建瓴地回答了针灸实验研究存在和发展目的：为针灸治疗疾病的生物学合理性提供科学依据(绪论、第四章第3～5 节)。针灸学是引导中医药走向世界的名片,需要用科学、规范的语言来表述本学科规律和调控机制[16-18]。仅追求针灸临床疗效优势,而不能回答或不去回答有效性产生原因,学科必然无法长久发展。近年来蓬勃发展的针灸实验研究使命之一就是为针灸学提供客观的科学实验数据。针灸学是生命科学的一个重要组成部分,其发生、发展应该符合相应生物学规律。现代科学的基础学科之一物理学擅长公式化、线性化计算,如通过牛顿定理等可以精确计算出行星出现在天空某处的时间。而生物学规律和物理学规律不同,常获得概率类结论,如 P＜0.05 意思可以从一定程度上理解为发生某类生物学现象可能性在95%以上。因此,清楚认识针灸学的生物学属性将有助于对学科规律、机制的理解。

《针灸医学导论》一书系统梳理了国际科学界对针灸效应特异性机制研究成果。如近年来在“针灸效应物质基础研究”方向推动下,针灸学生物合理性解释之一的“针灸药”作为新名词开始出现[17,19-20]。针灸药是指非体内产生、但能模拟针灸效应产生“类针灸”调控作用的活性小分子。针灸某些特定治疗作用能够被针灸药所替代,表明两者针对的蛋白或基因靶标、作用机制等均相同,都是对特定生物学过程的调控。如Nature Medicine 杂志报道发现电针刺激“足三里”能通过降低血清中高迁移率族蛋白1 显著抑制小鼠炎症模型血清肿瘤坏死因子-α等细胞因子表达,如果给予Ⅰ型多巴胺受体特异性激动剂非诺多泮可观察到上述“类针刺”抗炎作用[21]。本课题组发现针刺肺俞、风门、大椎等穴可以显著增加哮喘患者血清金属硫蛋白-2(MT-2)含量、改善哮喘患者呼吸功能。发表在Science Translational Medicine 杂志上的研究提示,MT-2 受体小分子激动剂TSG12 能模拟针刺舒张气管平滑肌效应,有效改善哮喘动物模型呼吸功能[22]。上述例子中的Ⅰ型多巴胺受体特异性激动剂非诺多泮、MT-2 受体小分子激动剂TSG12 就是针灸药。

《针灸医学导论》一书还从针灸医学的生命观、调节观和技术观出发,尝试构建符合针灸学自身特征的医学知识体系(第四章第1 节,第五章)。如把针灸作为某种形式的探针,研究未知的生命科学,不但能够阐明针灸学本身特异性调节规律,也将对生命科学发展做出贡献[23]。在这样的概念指引下,针灸实验研究有可能从单纯证明针灸效应转变为研究针灸学生命科学价值。如在针刺镇痛机制研究中,除去证明针灸能够有效调节已知疼痛靶点和炎症因子外,有没有可能尝试从确有疗效的针灸镇痛方法出发,率先发现新的内啡肽,新的神经递质,新的吗啡样受体,甚至新的神经环路?敢于把针灸当作一种“探未知”的手段和方法,利用现代生物学技术进行研究,这不仅是针灸人的自信,也是针灸学的自信[24]。

4 讨论

《针灸医学导论》是一本在生命科学酝酿重大变革和突破、针灸国际化进程日益加速等背景下,汇集国内 17 家中医药大学之力共同完成的针灸推拿专业研究生培养指导性教材。虽然因为内容编排过于紧凑且缺少图片导致阅读上存在一定难度,但瑕不掩瑜,《针灸医学导论》仍然是国家卫计委“十三五”规划系列教材中的明珠之一。

针灸学科的发展需要积极整合“大脑、大师、大楼和大学”。反复阅读《针灸医学导论》这本书,笔者也渐渐勾画出当代针灸人鲜活的生命特征,即坚信针灸临床实践疗效,理解阴阳、脏腑等中医学基础理论,熟悉外泌体、光遗传学等现代生物学概念,掌握分子生物学、神经生物学等关键实验技术,博闻强记,勤学苦练,拥有独立思考能力并最终愿意为针灸学事业发展贡献力量。期待《针灸医学导论》一书能成为大家认识、学习、理解针灸学的引路人!

感谢上海中医药大学陈汉平教授、杨永清教授对文中学术思想和观点形成的指导。