心肌桥及其相关影响因素的最新研究进展

2019-02-12杭靖宇李永光刘常远魏钧伯韩蓓蓓沈成兴易正辉

上海医学 2019年6期

杭靖宇李永光刘常远魏钧伯韩蓓蓓沈成兴易正辉

心肌桥是一种冠状动脉的先天性发育异常，指冠状动脉或其分支的某个节段走行于心外膜下室壁的心肌纤维中，覆盖的心肌纤维束则为心肌桥，被覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉。心肌桥主要分布于左前降支(LAD)，在右冠状动脉(RCA)和回旋支(LCX)中也存在，其在收缩期受到压迫，依据不同的压迫程度可产生不同的症状，如胸闷、胸痛，严重者可导致急性冠状动脉综合征和猝死。心肌桥患者多伴随焦虑抑郁症状，但其相应的影响因素的研究不够全面。为进一步了解心肌桥及其相关影响因素，现分析心肌桥的历史和现状、发病机制、诊断、治疗方法，以及心肌桥焦虑抑郁相关影响因素的研究现状，以求提高心肌桥患者的临床治疗水平和改善其预后。

1 心肌桥的历史和现状

心肌桥的解剖最早由Reyman 在1737年描述，而到1960年才由Portsmann进行首次血管成像，1961年由Polacek依据心肌桥覆盖心肌的特点将心肌桥分为两大类[1]。1963年，陈远年等[2]对心肌桥的解剖研究分析见刊。1994年，Ge等[3]研究了心肌桥的特点。2004年起，我国才开始对心肌桥患者的影响因素和健康教育关系进行研究。

2 心肌桥的发病机制与特点

心肌桥患者往往伴随不同程度的胸前区不适，随着对其发病机制研究的深入，提示心肌桥可导致血流异常至舒张期阶段，并会发生不适和心绞痛，以及并发症。粥样硬化往往发生于桥近心端血管。电子显微镜检查提示，LAD内皮细胞接近心肌桥的部分细胞呈多边形，心肌桥段呈纺锤状；组织学研究显示，心肌桥下的内膜只包括收缩型平滑肌细胞和间质丰富的胶原蛋白，无合成表型平滑肌细胞，而这些细胞往往促进内膜的纤维化从而导致动脉粥样硬化进展[4-5]。血管内超声(IVUS)检查结果显示，接近心肌桥近端血管的压力高于其余部分，可能促进心肌桥近端血管冠状动脉粥样硬化的发生，表明心肌桥与动脉粥样硬化的发生呈正相关，但桥段一般不发生钙化[6]。依据Noble分级方法，心肌桥的严重程度分为3级(狭窄程度<50%为1级，狭窄程度50%～75%为2级,狭窄程度>75%为3级)[7]。心肌桥虽然可能导致心绞痛、心肌梗死、危及生命的心律失常甚至心脏性猝死，但大多数都是无害的。

3 心肌桥的检查和治疗方法

3.1 检查方法

3.1.1 无创检查 CT在分析冠状动脉解剖位置方面已成为一个有价值的工具，使用CT评估心肌桥检测到的心肌节段率远高于经皮血管造影术[8]。多排螺旋CT(MDCT)可用于心肌桥的诊断，但检出率显著低于解剖发现，且CT在判断心肌桥的压迫程度方面不如冠状动脉造影[9]。平板运动试验对心肌桥的严重程度具有提示意义[10]。

3.1.2 有创检查有创检查为心肌桥的特点检查提供了新途径。依据冠状动脉造影“挤奶效应”和心脏收缩过程中的“降压阶梯”现象可以发现心肌桥[11]，但发现率远不如CT血管造影(CTA)。Li等[12]采用IVUS检查发现半月形的回声带，舒张期心肌桥段横截面积明显小于近端和远端的心肌桥。新的技术如IVUS和冠状动脉多普勒超声揭示了心肌桥的 “峰-指尖样”现象[7]。

3.2 治疗方法心肌桥是一种常见的冠状动脉异常，预后良好。但对于压迫明显的患者，其预后尚无大规模的临床数据。因此，心肌桥患者的治疗方法仍不确定。以下就目前国内外针对心肌桥的不同治疗方案进行总结。

3.2.1 药物治疗在结合β肾上腺素能受体阻滞剂或(和)钙拮抗剂为基础的常规治疗以外，加用曲美他嗪治疗，可提高心肌桥患者的能量代谢和运动耐量，改善其焦虑和抑郁的情况[13]。对LAD心肌桥狭窄程度较严重的患者进行随访发现，服用β肾上腺素能受体阻滞剂类药物的患者的预后较好，仅5.1%的患者发生过晕厥现象，同时钙通道阻滞剂也可以应用[14]。但不推荐应用硝酸酯盐，因为其可能加重患者症状[15]。

3.2.2 外科手术心肌桥外科治疗包括肌切开术和冠状动脉旁路移植术。手术指征为药物治疗后仍有顽固性症状的患者，尤其是缺血和心肌高危的患者，如心肌梗死、室性心动过速或心脏骤停复苏后的患者。肌切开术可减轻患者的症状。冠状动脉旁路移植术则利用左内乳动脉与LAD动脉吻合，是一种典型的桥接治疗。肌切开术与冠状动脉旁路移植术两种方法均可缓解症状，且无手术并发症。肌切开术可能会损伤壁冠状动脉，致左心室室壁瘤形成、右心室穿孔等，术后瘢痕组织也可加重局部压迫；而冠状动脉旁路移植术存在移植动脉与壁冠状动脉间血流竞争的问题，可造成血栓形成和短期不良事件发生，是否结扎壁冠状动脉以解决上述问题尚未达成一致意见。

3.2.3 介入手术 1995年，Stables等[16]报道了冠状动脉支架植入术治疗严重心肌桥患者。早期研究结果表明，支架植入术可以解决心肌桥血流动力学异常及其症状；但后续研究发现血运重建率高。Tsujita等[17]的研究涉及70例心肌桥段植入支架(主要是药物洗脱支架)治疗的患者，结果显示，1年后在心肌桥近端靶病灶血运重建率更高 (24%比3%)，部分患者出现冠状动脉穿孔甚至支架断裂。行外科治疗患者的症状缓解率高于行支架植入术的患者，分别为84.5%和54.7%[18]。故采用支架植入术治疗心肌桥仍存在争议。

3.2.4 其他治疗方法一项针对126例经冠状动脉造影检查明确诊断为心肌桥患者的研究发现，心理疏导和药物干预可有效缓解患者的焦虑抑郁状态[19]。针对急诊经皮冠状动脉介入治疗心肌桥患者焦虑抑郁情绪的分析结果显示，心理干预能改善患者的焦虑抑郁情绪,降低不良预后发生率[20]。

4 心肌桥的不良事件

4.1 器质性不良事件心肌桥患者的静息心电图通常是正常或轻度ST段异常。运动应激试验常出现非特异性的缺血、传导紊乱或心律失常症状[21]。心肌桥是年轻人猝死的诱因。研究[22]提示，35岁以下非粥样硬化猝死患者的LAD心肌桥患病率为37.5%，尤其在篮球、足球等运动员中多见，具体原因仍待探讨。血管痉挛是可能的原因之一，LAD压迫较深的心肌桥不是正常变异，可能与猝死有关，在运动中扮演重要的角色。不同的病理生理机制可引起继发性心肌缺血，收缩期冠状动脉受压可引起舒张功能障碍、冠状动脉粥样硬化、左心室肥大和血管痉挛等，微血管和内皮功能障碍，以及桥近端钙化[21]。心肌桥合并Takotsubo、室间隔穿孔、体位性心动过速综合征，甚至室性心动过速、心室颤动、早期复极等也有个案报道[23]。

4.2 精神疾病不良事件弭守玲等[24]发现,心肌桥患者焦虑、抑郁较多，126例患者中,存在焦虑状态者占42.9%，抑郁状态者占31.0%，焦虑合并抑郁状态者占22.2%，有必要对患者进行心理干预治疗。而胡文志等[25]和吴庆波等[26]的研究发现，心肌桥狭窄严重程度与焦虑抑郁有关。这说明心肌桥给患者带来很大的精神影响，需要引起特别重视。