上海市危重孕产妇抢救十年成果回顾

王磐石 朱丽萍 张 炜 狄 文

孕产妇死亡率(MMR)是衡量一个国家或地区社会经济、医疗卫生和妇幼保健水平的重要指标。高危孕产妇主要是指妊娠过程中受多种因素影响可能引发难产、危害母婴安全的孕产妇。随着全面二孩生育政策的调整，高危、高龄产妇比例增加，孕期并发症和合并症的发病率明显升高，上述因素给高危孕产妇的管理带来了巨大挑战。全国妇幼卫生监测数据显示，1997—2014年间我国MMR以平均每年8.9%的速度下降，而2016、2017年全年MMR仅比上一年下降1%～3%。这可能是因为2015年10月全面二孩政策出台以来，以往积累的生育需求集中释放，2016年上半年起出现二胎出生高峰所致。因此，加强孕产妇高危因素管理，尽早发现、积极处理，是降低MMR和婴儿死亡率的关键。危重孕产妇管理作为保障母婴安全、降低MMR的“关口前移”的重要举措被WHO高度关注[1]。新医改之后，国家卫生健康委员会(原国家卫生和计划生育委员会)出台《国家卫生计生委关于切实做好高龄孕产妇管理服务和临床救治的意见》[2]。完善和加强高危孕产妇体系建设和规范化管理，已成为全国产科卫生保健工作的重点和难点。

上海每年分娩数>17万，但MMR和婴儿死亡率指标十多年保持国内领先，并达到世界发达国家和地区领先水平。这与上海地区孕产妇系统高达96%的管理率和母婴安全健康网络的建立密不可分[3]。长期以来，在上海市委、市政府的正确领导下，上海市卫生健康委员会(原上海市卫生局)认真贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》、国家全面二孩政策和“健康中国”(上海)重大战略部署，聚焦“一高一低”工作目标，即“提高出生人口素质，降低MMR、婴儿死亡率、出生缺陷发生率、出生人口性别比”，努力实践“四化一满意”(即全程化、精细化、高效化、绩效化和让市民放心满意)的工作内涵与要求，持续完善妇幼健康服务体系，深化生育全程基本医疗保健服务，不断提升妇女儿童健康水平。

1 主要举措

1.1 孕产妇妊娠风险评估体系的建立与规范化管理 通过引进公共卫生领域健康风险预警评估的理念，上海市于2009年制定风险预警分类管理方案，进行试点并推广应用于全市各级助产机构。具体如下：① 绿色(低风险)，为正常的孕产妇；② 黄色预警(一般风险)，为年龄≥35岁，有不良孕产史，患有哮喘、慢性肝炎、中度贫血、妊娠期肝内胆汁淤积症，以及胎儿宫内生长受限的孕产妇；③ 橙色预警(较高风险)，为NYHA心功能分级Ⅰ或Ⅱ级、轻度肺功能不全、肝或肾功能损害，患有重度贫血、自身免疫性疾病和妊娠期并发症的孕产妇；④ 红色预警(高风险)，为心脏病变严重，NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级，以及肝、肾功能失代偿的孕产妇；⑤ 紫色预警(传染病)，为所有妊娠合并传染性疾病(如艾滋病、梅毒等性传播疾病)的孕产妇[4]。

预警分级根据实际检查动态评估，应增加对高危孕妇的监测频率。预警分级为绿色和黄色者可在各级产科医院进行检查和分娩；预警分级为橙色者应于三级专科或综合性医疗单位进行随访；预警分级为红色者因其病情严重，可能危及生命，应于孕产妇危重救治中心或三级综合性医疗单位就诊、随访。“五色法”分类管理已被纳入基本公共卫生服务项目，覆盖全市孕妇，为其免费提供全程9次的系统保健与动态评估。

1.2 建立危重孕产妇会诊抢救中心和全市母婴安全健康网络 2007年全市统筹布局，设立5家市级危重孕产妇会诊抢救中心，解决了危重孕产妇会诊难、转诊难的问题，并从产科单一学科的危重孕产妇救治转变为多学科综合救治，通过构建及时、安全、有序的危重孕产妇报告、抢救、转运网络，有效提高了危重救治成功率。上海市5家危重孕产妇会诊抢救中心由上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学附属第一人民医院、上海交通大学附属第六人民医院、上海交通大学医学院附属新华医院和上海市公共卫生临床中心组成。这5家危重孕产妇会诊抢救中心均为综合性医院，能得到心内科、心外科、血液科、重症医学科、消化科、普外科、内分泌科等相关科室多学科的有力支持，对于妊娠合并症的处理有着较丰富的经验，病例相对集中。依托三级医院建立危重孕产妇抢救中心，充分发挥多学科抢救实力，集中诊治管理危急重症孕产妇，提高抢救质量，降低MMR；以产科并发症重点疾病产后出血、产科合并症重点疾病妊娠合并心血管疾病为突破口，建立早期预防、早期诊断、早期干预和规范化治疗的中国临床规范和指南；建立产科危重疾病数据库，分析、总结危重孕产妇救治的相关医疗、管理和社会经济因素，为卫生管理职能部门、医疗保健机构和临床医师提供新的孕产妇管理、诊治和培训思路[5]。

目前，上海有助产医疗机构87家，产科床位约4 300张。各医疗保健机构建立绿色通道，发现危重孕产妇和新生儿第一时间(<1 h)上报，对高危孕产妇实施专案管理，在全市统筹布局设立了5家市级危重孕产妇会诊抢救中心和6家市级危重新生儿会诊抢救中心，与16个区分片对接，及时集聚“5+6”中心优质资源救治，还成立了市级母婴安全、生殖健康伦理、辅助生殖技术和遗传咨询4个专家委员会，建立了市产科保健与临床、新生儿、辅助生殖技术3个质控中心。做到“覆盖全市、分片负责、及时响应、有效救治”的责任网络持续优化。

1.3 制定危重孕产妇三级评审和问责制度 2012年通过实施《上海市孕产妇保健工作规范》，要求社区卫生服务机构和助产医疗机构等各级医疗保健机构应严格执行各项工作规范、诊疗常规/指南和各项规章制度，建立孕产期保健工作自查制度，每月进行1次自查，并在同级卫生行政部门领导下，开展辖区范围内的孕产期保健工作质量检查。同时，为提高医务人员对危重孕产妇的早期识别、干预和救治能力，提高各级管理人员对产科质量管理的认识和重视，总结教训并及时发现问题，从而推广有效的技术和管理经验，产科医疗机构实行每月1次的院级评审和每季度1次的区、市级评审。评审内容：① 回顾分析危重孕产妇医疗服务全过程；② 分析不恰当的医疗服务行为产生的原因；③总结经验和教训，对存在的问题和不足提出改进和干预意见，不断提高抢救能力和水平。市级妇幼保健专业机构将在评审中发现的主要问题向全市产科主任进行反馈。关于孕产妇死亡，除评审结果由各级卫生行政部门向相关医疗机构进行反馈外，对明显违反相关规定的人员应给予批评教育和相应处理，针对产科重点问题或薄弱环节开展分层、分类培训[6]。

2 应用成效

多措并举下，10年来，上海共救治危重孕产妇3 760余例、危重新生儿3.37万余例。危重发病率逐年上升(0.68%～1.98%)，但通过网络进入危重孕产妇会诊抢救中心救治的危重孕产妇逐年增多，抢救成功率显著提高(92.7%～99.7%)，提示产科质量明显提升。2008年上海地区MMR为12.23/10万，10年来持续下降，至2018年降至1.15/10万，创13年来的新低。我国2018年的MMR降至18.3/10万，高收入国家的MMR<10/10万。从数字上可见，上海地区的MMR已远低于国家平均水平，达到世界最发达国家水平[7]。数据显示，近10年来上海市危重孕产妇会诊抢救中心救治的危重孕产妇病因以产科间接原因导致的妊娠合并症为主，由其导致的孕产妇死亡占71.9%。随着孕期保健水平的提高，目前我国孕产妇死亡原因已逐渐从直接因素(如产后出血等)转变为间接因素(如妊娠合并症等)[8]。

“十二五”期间，上海市新建了上海市妇幼保健中心、上海市第一妇婴保健院浦东院区、上海市儿童医院普陀院区等妇幼医疗保健机构；先后出台上海市妇女、儿童健康服务能力建设两个专项规划(2016—2020年)，包括基础保障类、惠民服务类、创新提升类等共计60个项目，市级财力累计投入近10个亿(不含建设财力)。

2017年，上海市5家危重孕产妇会诊抢救中心之一的上海交通大学医学院附属仁济医院成立了上海市第一家产科重症监护室(MICU)。依托综合性医院的优势平台，构建危重孕产妇会诊抢救网络，成立了产科安全办公室，以及以医院医务处为牵头部门，以产科为中心，由多学科参与的综合抢救小组，网络线上、线下同步进行的危重孕产妇管理模式充分发挥了中心的综合抢救实力，提高了产科救治质量，改善了孕妇妊娠结局。目前由上海交通大学医学院附属仁济医院产科接诊的危重孕产妇数量占全市的25%～38%，近5年救治妊娠合并心脏病患者1 300余例，其中严重心力衰竭100余例，在保障危重孕产妇安全、提高上海市危重孕产妇救治率、降低MMR的妇女保健工作中发挥了重要作用。

高危孕产妇网络建立和三级转诊的工作实践和临床资料研究均证实，妊娠风险预警评估有助于孕期精细化管理，早筛查、早识别高危孕产妇，从而降低MMR。上海市通过加强妊娠风险预警评估和精细化管理，采用多学科管理，市、区多方配合，优化高危孕产妇管理体系网络，制定适合产科危重症急救的方案和流程，对降低全国MMR具有广泛的借鉴与指导意义。全方位为母婴安全构筑起“安全网络”和“绿色通道”的上海模式与经验也在全国推广。

上海妇幼人经过连续12年的坚持和努力，已建成“五网一通两优先”的妇幼健康服务体系。“五网”即临床与保健相结合的保健网、多学科协作的生命救治网、疾病预防与诊断(筛查)后的干预网、常态化的专家会商工作网、高效保障妇女健康的互联网。“一通”即绿色通道服务工作机制。通过“绿色通道”，充分体现“两优先”，即“孕产妇优先、儿童优先”，确保孕产妇健康快乐分娩、儿童健康快乐成长。

复旦大学第三方评估结果显示，上海妇幼健康服务能力在全国一枝独秀，已达到国际一流水平，妇幼保健尤其是妇女保健水平已全方位超越美国纽约(被认为是全球最健康城市之一)。

上海将认真贯彻中国共产党第十九次全国代表大会精神，坚持以需求、问题和效果为导向，不断深化妇幼健康供给侧结构性改革，全面推进、落实妇女儿童健康专项规划和实施意见，持续巩固保障母婴安全良好态势，加强妇女儿童健康服务能力建设，聚焦提高出生人口素质，弘扬“上海妇幼健康服务”卓越品牌。