闫润红教授关于失眠气机失调理论的研究

王 钱，闫润红

（山西中医药大学，山西晋中030619）

失眠常指睡眠质量不能满足人体生理需要，从而影响人们生活及健康的一种疾病。而闫润红教授在多年临床经验中发现，气机失调不仅可以影响五脏生理功能，还会形成不同程度的痰湿、血瘀、湿热等病理产物，因而逍遥散在疏肝的基础上配伍养血、健脾、祛痰等药物，可以治疗多种失眠并取得较好的疗效。

1 失眠的概念及逍遥散的机制

失眠又称为不寐，是指睡眠发生或维持出现障碍，睡眠质量不能满足人体生理需要，进而影响人们生活及健康，以睡眠时间、深度的不足，轻者或入睡困难，或寐而不酣，或时梦时醒，或醒后不能再寐，甚者彻夜难眠为主要特征［1］。

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，组成有柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、炙甘草、炮姜、薄荷等药物，主治肝郁血虚脾弱证，具有疏肝养血健脾的功效，其中柴胡疏肝解郁为君药；当归、白芍养肝血，柔肝体；白术、茯苓益气健脾，促进气血生化；甘草益气健脾，缓急止痛；薄荷疏肝气，解郁热；炮姜疏肝健脾，多药配伍共同达到肝脾同治的效果。

闫润红教授擅长运用逍遥散治疗各种证型的失眠，余跟随闫润红教授出诊，现将其运用逍遥散治疗失眠的理论基础与临床案例总结如下。

2 气机失调在失眠发病机制中的重要作用

失眠的病因一般可分为外感和内伤，由外感病引起的失眠，主要见于各种热病过程中，常以实证多见。而内伤导致失眠的病因多是情志不舒、心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、痰热内扰、胃气不和等，以虚证为主，而失眠总的病机可以归纳为气机失调。“气行则血行”，气机不畅，血液不能运行于周身，造成血虚或血瘀，进而血液不能发挥营养五脏的作用，从而导致脾虚和肾虚；气机不畅形成气滞，根据五行相克的原则，气滞则为木旺，木旺则会克土太过而出现土虚，即脾虚，脾虚不能运化水谷，导致血液生化无源，则加重血虚；此外，脾为生痰之本，当脾气受损，水谷精微运化不利，聚湿则可生痰浊，痰郁日久化热。总而言之，不管是血虚、脾弱还是痰浊，最终都会影响气机的调节，因此它们之间是相辅相成又相互影响的。

《辨证录·不寐门》中说：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心则不寐。”肝气不舒多受情志的影响，而情志活动以五脏的精气为物质基础，情志所伤会影响五脏，尤其是过喜、过怒、过思、过悲，这些情志耗损五脏的精气，使脏腑功能失调。比如心藏神，劳心过度，易耗血伤阴，导致心火独炽，扰动神明；肝藏血，血舍魂，当数谋不决，或暴怒伤肝，或气郁日久化火，皆可使肝血不足，魂无所藏；脾藏意，主思，思虑过多则气结，气机不畅影响脾的健运功能，使气血生化不足，不能养心安神，故这些脏器的受损均会导致失眠的发生［2］。情志所伤的失眠常以急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠，头晕胸闷，口渴，口苦，喜饮，目赤耳鸣，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦数或滑数等为主症，因而治当疏通肝气，使气机条达。

3 逍遥散治疗不同证型失眠的理论基础

失眠总病机为气机失调，逍遥散具有疏肝养血健脾之功，肝气条达能够促进血运，亦有助于脾运，而养血和健脾又能促进气机的顺畅，因此治疗失眠常用逍遥散为主方。在临床实际中气机失调不单单会表现为肝郁，还会伴随出现血虚、脾虚、痰火以及肾虚等各种不同的变证，因此在临床中常以逍遥散为主方，配伍养血、健脾、祛痰、补肾等药物来治疗次要症状。气行则血行，气滞则血凝，血及津液随着气的运行而遍布全身，当气机不畅，血液与津液不能运行于周身，造成血虚或血瘀，血虚则无以养心，致神不守舍，因而在临床中除了具有肝郁的失眠症状外还会出现头晕、面白、妇女月经不调等兼症，因此使用逍遥散疏肝调畅气机，使气血运行畅通，心神得到濡养，还可在临床上根据具体的症状配伍补血药物以滋养血液、营养五脏，从而利于气机的调达。《素问·举痛论》云：“思则心有所存，神有所归。”当脾的生理功能失常，脾不应思，心不主神，常会引起心神不宁。而脾升胃降属于气机中的一种形式，当脾胃升降失司，气机运行不畅，津液久不运行从而出现痰饮水湿郁滞，痰饮水湿又阻碍了气血的运行，从而导致阴阳出入无序，魂魄难安其宅［3］。另外，脾为生痰之本，气机失调导致脾胃虚弱，使脾运化之力降低，也会生成痰饮，痰饮日久郁而化热，这时就会在脾虚的情况下出现痰火扰心的变证，因此脾弱变证的失眠常在肝郁的基础上出现纳食差，腹胀，打嗝反酸等脾虚的症状，因而在逍遥散的基础上配伍黄芪、党参等健脾药物，使脾气得以旺盛，从而以五行的相生相克的原则来抑制木旺，以助气机的畅通。《景岳全书》载：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”因而针对痰火扰心型不寐，临床中可以见到心烦，目眩，头重，胸闷脘痞，呕恶嗳气的症状，因而在逍遥散主方下的茯苓、白术健脾的同时还可配伍天南星、半夏、胆南星等祛痰药物，使痰得以化，气机条达，这时的逍遥散在疏肝理气、健脾的同时还能祛痰。《医宗必读·水火阴阳论》云：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交。交则为既济，不交则为未济。”此外《针灸甲乙经》中提到“阳气盛则阳满，不得入于阴，阴气虚，故目不得眠，治之，补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。肾为先天之本，当气机失调，肾脏不能得到津血的滋养，则会出现肾阴虚，而肾为水，心为火，水弱则不能抑制心火，从而导致子克母的心火炽盛，肾阴亏虚，心火独亢于上不能下交于肾，肾水不能上奉以制心火，从而出现心烦气躁、五心烦热、腰酸腰痛等症状，此时在逍遥散为主方的前提下，配伍枸杞子、女贞子、熟地等补肾的药物来滋养肾水，从而使心肾相交、水火既济。

4 验案举隅

病例1：刘某，女，32岁，长期睡眠差，多梦，因与家人生气后变得情绪急躁，头晕，乏力，同时伴有口干，喜饮水，腰困，月经量少，色暗有块，舌红苔薄黄，脉弦数。方药：当归15 g，白芍15 g，柴胡9 g，茯神 15 g，茯苓 15 g，白术 12 g，炮姜 6 g，薄荷 6 g（后下），丹参 12 g，郁金 12 g，川芎 10 g，香附 12 g，枳实 10 g，陈皮 10 g，合欢皮 12 g，龙骨 30 g，炒酸枣仁30 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：睡眠质量好转，仍腰困，月经期间咽喉不适，喜饮水，舌红苔薄黄，右脉弦。当归15 g，白芍 15 g，柴胡 9 g，茯神 15 g，茯苓 15 g，白术 12 g，炮姜 6 g，薄荷 6 g（后下），丹参 12 g，郁金 12 g，川芎 10 g，香附 12 g，枳实 10 g，陈皮 10 g，合欢皮12 g，龙骨 30 g，炒酸枣仁 30 g，首乌藤 12 g，茯神15 g，牡丹皮 9 g。

病例2：范某某，女，28岁，近一年眠差多梦，易疲劳，精神差，出虚汗较多，心慌，无手足心热，饮食差，常肚胀，月经有血块，痛经，小腹冷，经前乳房胀痛，舌红苔薄白，脉细弦。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。方药：当归15 g，白芍15 g，柴胡9 g，茯神 15 g，茯苓 15 g，白术 12 g，炮姜 6 g，薄荷 6 g（后下），炒酸枣仁 30 g（先煎），五味子 15 g，首乌藤 12 g，合欢皮 12 g，香附 6 g，陈皮 9 g，木香 6 g，炙甘草 9 g，枸杞子 15 g，小茴香 15 g，乌药 12 g，生姜6 g，大枣6 g。7剂，以生姜3片，大枣3枚为药引水煎服，日1剂，早晚分服。

病例3：张某某，男，40岁，睡眠差多年，手脚发热，精神差，易疲劳，偶心慌，无心脏疾病，稍口渴，口干，出汗多，怕冷，舌红苔薄，脉弦。

方药：当归 15 g，白芍 15 g，柴胡 9 g，茯苓15 g，茯神 15 g，白术 12 g，炙甘草 9 g，炮姜 6 g，薄荷 3 g（后下），陈皮 9 g，枳实 9 g，川芎 9 g，香附6 g，炒酸枣仁 30 g（先煎），五味子 15 g，龙骨 30 g（先煎），牡蛎 30 g（先煎），枸杞子 15 g，菟丝子15 g，盐巴戟天 15 g，肉苁蓉 15 g，丹参 15 g。7 剂，以生姜3片，大枣3枚为药引水煎服，日1剂，早晚分服。

5 讨论

情志不调或劳神太过引起的失眠，多是阴阳失调，神气不宁，患者经常不能获得正常睡眠，并伴有头晕健忘等症状。在古代书籍中称失眠为“不得眠”“目不眠”或“不得卧”。在《灵枢·大惑论》中认为“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不眠矣。”因此失眠的病机除五脏的精微不足，不足以滋养心神外，重要的还在于气机的失调。气机的失调不仅影响五脏精微物质对心神的滋养，还会进一步滋生痰饮、火热等内邪，因而调畅气机是治疗失眠的重要原则。而逍遥散疏肝养血健脾的功效中以疏肝为主，肝脏气机畅达，有助于养血健脾。因此在临床治疗中可以选择逍遥散并随症加减，达到治疗心肝脾肾的作用。