糖尿病足荧光假单胞菌局部感染合并人葡萄球菌人亚种菌血症1例分析

崔冠兴，衣亚楠，孙志霞，韩桂全，刘焕彩，范宝石

(1潍坊医学院附属医院，山东潍坊261000；2潍坊医学院)

糖尿病足是糖尿病致残、致死的主要原因之一[1]。糖尿病足感染可使糖尿病病情加重、恶化，严重者可能导致截肢、病死。糖尿病足感染的预后与其感染程度及感染控制情况密切相关，早诊断、早治疗是关键。目前糖尿病足感染的治疗手段包括胰岛素控制血糖、改善循环、营养神经、清创换药、控制感染、病灶清除甚至截肢术等[2]，选择敏感有效的抗菌药物是最重要的措施之一。糖尿病足部溃疡患者感染病原菌种类较多[3]，包括粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、普通变形杆菌、阴沟肠杆菌等，尤其粪肠球菌占比最高。致病性病原菌引起的菌血症患者多来自社区，条件致病菌引起的菌血症患者多为住院患者且都有原发性疾病，如外科手术后。荧光假单胞菌是一种罕见条件致病菌[4]，葡萄球菌亦属于条件致病菌。2019年1月，我们收治了1例糖尿病足荧光假单胞菌局部感染行截肢术后合并人葡萄球菌人亚种感染导致的菌血症患者，现分析其临床资料，探讨该病的诊治方法。

1 资料分析

1.1 基本资料 患者男，78岁，因“左足趾皮肤破溃、流脓、坏死1月，加重2周”于2019年1月18日入院。既往2型糖尿病30余年，自行胰岛素皮下注射治疗，血糖控制不理想。合并高血压、冠心病20余年，自行服用阿司匹林、瑞舒伐他汀、硝苯地平、银杏叶片等药物，血压控制不理想。无嗜烟酗酒史。2017年7月因右糖尿病足感染在我院行右膝上截肢术。入院查体：体温36 ℃，血压160/90 mmHg，脉搏80次/min，呼吸18次/min，心肺未见异常。左足肿胀，压痛，左大腿皮肤温度略低，左小腿至左足皮肤温度低，感觉严重减退，左腘动脉搏动可触及，足背动脉及胫后动脉未触及。左足冰凉，足背皮肤暗黑色，色素沉着，左足第1、4、5趾干性坏疽，第4趾蹼溃烂，黄色黏稠脓性分泌物溢出，边缘皮肤软组织红肿，压痛。左足底足缘和足跟部皮肤角质增厚、粗糙、脱屑，溃疡形成。入院后第1天血常规示：白细胞13.3×109/L，中性粒细胞比例80.9%，血红蛋白130 g/L，ESR 45 mm/L，CRP 17.10 mg/L，血糖 7.39 mmol/L。肝肾功能、电解质无异常。左下肢血管B超示：左下肢动脉重度狭窄，胫前动脉、胫后动脉、腓动脉血管闭塞。入院诊断：左糖尿病足感染，高血压病，2型糖尿病，冠心病，右下肢截肢术后。

1.2 治疗情况 完善检查，局部分泌物取细菌培养、药敏试验，经验性应用头孢类抗生素抗感染治疗，胰岛素泵控制血糖，排除手术禁忌证，于2019年1月21日在静脉麻醉下行左大腿膝上截肢术，手术顺利，术后予以抗感染、降糖、降压、降脂、护胃、营养神经、改善循环、预防血栓、创面换药等综合治疗。术后第1天病情平稳，最高体温37.6 ℃，考虑吸收热，未特殊处理。术后第2天最高体温37.5 ℃，患者自述无特殊不适。复查白细胞12.4×109/L，中性粒细胞比例84.9%，血红蛋白110 g/L，总蛋白54.4 g/L，白蛋白29.4 g/L，ESR 45 mm/L，CRP 17.10 mg/L，钾3.4 mmol/L，肝肾功无明显异常，给予补钾等对症处理。术后第3天局部分泌物(1月18日取)细菌培养结果为多重耐药菌荧光假单胞菌，给予左氧氟沙星注射液0.3 g静滴、2次/d，头孢哌酮舒巴坦1.5 g静滴、1次/12 h，患者术后连续3 d病情稳定，体温≤37.6 ℃，手术切口对合好，少量血性渗出，未见脓性渗出。

1.3 诊断、处理及预后 术后第4天(1月25日)20：30患者大便时突发寒战、震颤，继而高热，持续约30 min，多次测体温偏高，最高39 ℃，立即建立静脉通道，心电监护，持续吸氧。测血压160/80 mmHg，脉搏120次/min，呼吸18次/min，PaO299%。查心电图示窦性心窦过速，患者无胸闷憋气，基本排除急性肺栓塞、急性心律失常。给予地塞米松5 mg静推，消炎痛栓半粒塞肛，患者寒战症状持续约30 min，逐渐减轻。对症处理同时急请心内科、ICU值班医师协助诊治，查血常规、电解质，白细胞18.1×109/L，中性粒细胞比例83.4%，随机血糖11.7 mmol/L。查双肺CT未见明显异常，排除坠积性肺炎导致高热。结合临床表现、化验结果、会诊意见，考虑菌血症可能性大。行血细菌培养、药敏试验，更改抗生素剂量，给予头孢哌酮舒巴坦3.0 g静滴、1次/8 h，左氧氟沙星改为莫西沙星0.4 g静滴、2次/d。术后第5～7天(1月26日～1月28日)病情平稳，最高体温37.4 ℃，术后第8天(1月28日)复查血白细胞12.2×109/L，中性粒细胞比例76.7%，血红蛋白115 g/L，总蛋白54.4 g/L，白蛋白29.3 g/L，ESR 37 mm/L，CRP 12 mg/L，电解质、肝肾功能无明显异常。1月28日～1月30日体温最高37.0 ℃，抗生素治疗有效。1月31日再次体温升至37.6 ℃，复查血示白细胞14.1×109/L，中性粒细胞比例77．9%，血红蛋白120 g/L，ESR 37 mm/L，CRP 3.23 mg/L。血培养结果示多重耐药菌人葡萄球菌人亚种。结合药敏试验及患者当前症状，考虑感染加重可能性大，停用头孢哌酮舒巴坦，改用万古霉素0.5 g静滴、1次/12 h，莫西沙星注射液0.4 g静滴、2次/d，连用5 d后改为莫西沙星片0.4 g口服、2次/d序贯治疗。2月1日～2月3日体温逐渐恢复正常，最高不超过37 ℃，2月3日复查血示白细胞8.3×109/L，中性粒细胞比例73.6%，血红蛋白121 g/L，ESR 23 mm/L，CRP 3.23 mg/L，总蛋白60.6 g/L，白蛋白35.7 g/L。患者病情稳定，于2月4日出院，回家继续应用莫西沙星片0.4 g口服、2次/d、连续3 d，利福平胶囊0.45 g口服、2次/d。术后3周随访，患者病情稳定，体温不高，切口愈合好，已拆线。

1.4 细菌培养结果 血液细菌培养结果：人葡萄球菌人亚种；药敏试验结果：丁胺卡那霉素(S)、头孢哌酮/舒巴坦(S)、头孢替坦(R)、头孢唑林(R)、头孢曲松(R)、头孢吡肟(S)、头孢他啶(S)、美罗培南(R)、亚胺培南(R)、复方磺胺甲噁唑(S)、妥布霉素(S)、阿米卡星(S)、庆大霉素(S)、环丙沙星(S)、左旋氧氟沙星(S)、呋喃妥因(R)、氨苄西林(R)、氨苄西林/舒巴坦(R)。局部分泌物细菌培养结果：荧光假单胞杆菌；药敏试验结果：喹努普汀(S)、万古霉素(S)、利奈唑烷(S)、左氧氟沙星(I)、青霉素G(R)、替加环素(S)、四环素(R)、克林霉素(R)、红霉素(R)、苯唑西林(R)、替考拉宁(S)、环丙沙星(I)、莫西沙星(I)、庆大霉素(S)、复方新诺明(S)、呋喃妥因(S)、利福平(S)。

2 讨论

糖尿病足是指糖尿病患者下肢远端神经病变(感觉神经病变、自主神经病变、运动神经病变)和外周血管病变(大血管病变、微血管病变)，同时发生足部感染甚至溃疡和(或)深层组织破坏[5]。糖尿病足可致残、影响患者生活质量，约85%的截肢病例由糖尿病足溃疡诱发[6]。感染患者在发病初期及时应用敏感有效抗菌药物可最大限度地控制病变进展，改善预后。本病例术前经验性应用头孢类抗菌素，体温不高，排除手术禁忌证后行左膝上截肢术。考虑老年患者免疫水平低下，截肢手术创伤大，术后未预防性升级调整抗菌药物级别，可能为术后第4天病情恶化、爆发菌血症的原因之一。本病例在术后第4天出现寒战高热，高度怀疑菌血症，血液培养出人葡萄球菌人亚种，根据药敏试验调整用药，患者症状明显好转。故临床上对有高热、寒颤及白细胞升高的老年糖尿病患者，要考虑败血症的可能性，需及时调整、升级抗生素级别，并在抗生素应用之前进行多次血培养检查。寒战、高热时连续不同部位多次采血，可提高血培养的阳性率。

荧光假单胞菌是临床上主要的条件致病菌和医院感染病原菌之一[7]。老年患者机体免疫功能衰退，存在各种慢性疾病，既往长期使用抗菌药物，会导致机体菌群失调，较一般成年人更容易发生机会性感染。糖尿病足患者一般存在免疫缺陷[8]，高血糖环境利于革兰阴性菌生长繁殖，并抑制白细胞趋化和吞噬能力，感染易感性明显增高，老年患者合并感染概率更高[9]。葡萄球菌是最常见的化脓性球菌，也是医院和社区感染最常见的病原菌之一。老年患者抵抗力差，日常环境中不易致病的人葡萄球菌感染则可引起菌血症[10]。本病例血培养示多重耐药人葡萄球菌人亚种，检出率不高，但结合临床症状及根据药敏试验调整抗菌药物后的疗效，加之2处血培养标本均培养出人葡萄球菌人亚种，基本排除采集标本污染原因。本病例合并多种慢性疾病，既往长期使用抗菌药物导致机体菌群失调，故罕见条件致病菌荧光假单胞杆菌引起患足局部感染，而截肢术后虽然病灶已经清除，但人葡萄球菌仍引起了术后的菌血症。

菌血症病原菌的菌种一直在变化，中国细菌耐药监测网(CHINET)数据[11]显示，2016年葡萄球菌作为血流感染的致病菌占比超过20%，居第1位，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)的检出率在逐年下降[12]，本病例数据与此一致。糖尿病足感染中病原菌种类较过去更多、更复杂，人均感染菌株数及混合感染患者数呈逐年增加趋势[13]。混合感染比例随着糖尿病足Wagner分级[13]的增加而上升。4、5级糖尿病足合并混合细菌感染者预后较差[14]。另外，老年患者感染细菌分布情况以及耐药性可能与非老年患者存在差异[15]。

糖尿病局部感染继发败血症的发生率是非糖尿病患者的4.4倍[16]，易致残、致死，需早期诊断和积极治疗。具体治疗措施：①积极抗感染治疗，感染性休克的败血症病例中革兰阴性菌感染所占比例明显增多[17]，故经验性选用主要针对革兰阴性菌的强力抗生素；静脉联合用药，剂量要足，疗程要长；根据血培养检查结果，针对性应用敏感药物。②病灶清除，即对局部感染病灶，应尽早行外科清创，必要时截肢。③持续胰岛素泵治疗，严格控制血糖。④对症支持治疗，即间断输入血浆、白蛋白，纠正水、电解质及酸碱紊乱，改善微循环，营养支持。⑤预防二重感染，一旦菌群失调，应及时加用抗真菌药物。⑥合理应用血管活性药物。慎用糖皮质激素。对于皮质激素的应用，目前仍有争议[18]。

总之，糖尿病足荧光假单胞杆菌局部感染合并人葡萄球菌人亚种菌血症临床罕见，行截肢手术病灶清除后再发生条件致病菌菌血症的病例未见报道。虽然足量、多联抗生素可控制感染进展，但随着耐药菌增多，治疗难度加大，严重威胁患者健康。长期吸烟、饮酒史与菌血症的发生[19]是否相关需进一步研究。本病例自述无嗜烟酗酒史，无法进行定量调查，可能存在信息偏倚。糖尿病足荧光假单胞菌局部感染合并人葡萄球菌人亚种菌血症的临床表现不典型，易漏诊、误诊，病情进展快。因此，积极经验性抗感染治疗，控制血糖，及时进行病原学检查，根据药敏结果选择强力有效的抗菌药物，可提高糖尿病足感染的治愈率，降低截肢率和病死率，改善患者生活质量。