金匮要略赤丸方考＊

刘庆华，贾春华

（北京中医药大学中医学院 北京 100029）

何任主编的《金匮要略校注》，是现今学习研究《金匮要略》主要的参考书。其中《腹满寒疝宿食病脉证治》赤丸方“茯苓四两，半夏四两，洗，一方用桂乌头二两，炮细辛一两，《千金》作人参。右六味，末之，纳真朱为色，炼蜜丸，如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。”赵开美本煎服法为“右四味……”。何任对此条的校注，以元代仿宋刻本《新编金匮方论》（邓珍本）为底本，以《仲景全书·金匮要略方论》（赵开美本）和江户医学影印北宋本《备急千金要方》为参考依据。

1 赤丸于其他方书中所录

明吴迁抄本《金匮要略方·腹满寒疝宿食病脉证治》“茯苓四两半夏四两，洗，一方用桂细辛一两，《千金》作人参乌头二两，炮，去皮附子二两，炮，去皮射罔一枚，如枣大。右六味，末之，内真朱为色，炼蜜和丸如麻子大，先食酒饮服一丸，日再夜一服。不知，二丸为度。”此书2007年发现于上海图书馆，经段逸山等人整理，发现其较《金匮要略校注》多出的药味为“附子二两，炮，去皮射罔一枚，如枣大”。

《备急千金要方卷第十六·胃腑·痼冷积热》“茯苓桂心各四两，细辛一两，乌头附子各二两，射罔如大枣一枚。右六味，末之，纳真朱为色，蜜丸，如麻子，空腹酒服一丸，日再夜一服，不知，加至二丸，以知为度。一方用半夏四两，而不用桂。”《金匮要略校注》“细辛一两，《千金》作人参”而《备急千金要方》无人参。

如此，则有以下几个问题需要探讨：其一，诸版本记载赤丸或五味，或六味，或七味。赤丸方的组成是什么？其二，真朱是什么药物？它在赤丸方中的功用是什么？其三，射罔是什么？其四，《金匮要略校注》“《千金方》……更有射罔加大枣一枚”应如何理解？其五，《备急千金要方卷第九·伤寒上·发汗丸》神丹丸方后孙奇方后注“《要略》用细辛，不用人参，别有射罔枣大一枚，名赤丸，主寒气厥逆。”则需要澄清赤丸与神丹有怎样的关系。

2 赤丸方的组成

仔细比较《金匮要略》的各个版本，如邓珍本、赵开美本、吴迁抄本等，参考《脉经》《备急千金要方》《外台秘要方》等书的校注本等，发现《脉经》无此条文，其余各版本描述均为“寒气厥逆者，赤丸主之。”共同的药物组成为“茯苓四两半夏四两，洗，一方用桂乌头二两，炮细辛一两，《千金》作人参真朱”。

《备急千金要方卷第九·伤寒上·发汗丸》神丹丸，孙奇方后注“《要略》用细辛，不用人参，别有射罔枣大一枚，名赤丸，主寒气厥逆。”可知孙奇等人校正的《金匮要略方论》有“附子、射罔”，邓珍本和赵开美本无此药味。吴迁抄本的药物记载有“附子、射罔”，与《备急千金要方》孙奇校注吻合。据段逸山[1]考证，吴迁抄本《金匮要略方》源自北宋绍圣三年刊印的小字本。由此可以知道，吴迁抄本较好地保存孙奇校正《金匮要略方论》赤丸方的全貌。

3 赤丸方真朱

3.1 真朱药物基原

《神农本草经·丹沙》“味甘，微寒。主身体五脏百病，养精神，安魂魄，益气，明目，杀精魁邪恶鬼。久服，通神明，不老。能化为汞，生山谷。”是最早记载丹沙的中药学古籍。真朱之名，首见于张仲景《金匮要略》赤丸方中，其后被葛洪《肘后备急方》多次记载。陶弘景《本草经集注·丹砂》“丹砂……作末名真朱。”苏敬《新修本草》反驳弘景“岂有一物以全末殊名乎？”

孙启明[2]认为，由于历史的变迁，古代用药名实常极混乱，同名异物，同物异名，比比皆是，真朱亦然。张仲景《金匮要略》赤丸方中虽有“真朱”之名，但不见于《神农本草经》。因此，陶弘景将真朱释名“丹砂作末为真朱”，实出当时需要。沈澍农[3]认为，朱砂药用中常有伪品，而作末入药者更容易掺假，因此方书中自然特别强调入药当取真朱（丹）沙，省称则为“真朱”“真丹”。“真朱”一名中的“真”是相对于伪品而言的，唐代以及更早时期的人们普遍将珍珠写成为“真珠”。赵匡华等[4]认为在炼丹术的初期，烧炼水银是常有的事。水银在空气中以文火（低于350℃）加热，表面就会生成一层红色的氧化汞，色貌与天然丹砂相似，在当时的条件下，方士们还不能把它们加以区分，因此两者常发生混淆是很可以理解的，而且在此后很长的一段时期中，不少方士把人工合成的氧化汞误作丹砂（天然硫化汞）。对于汉晋时期升炼所得的“丹砂”，是不可拘泥为氧化汞的。

张仲景时代，朱砂作为药物使用，非常普遍，如《颅囟经·疳痢证治》，有6个丸散剂使用了朱砂。由于疏忽不辨，同为红色粉末的人工合成的氧化汞入药后导致中毒。“用思精微”的张仲景，为避免误用朱砂伪品中毒，使用“真朱”之名，以提醒赤丸方的使用者注意辨别朱砂真伪。因此真朱与朱砂实为异名同药，所不同处，只药物性状而已。

3.2 真朱功用

仲景前后的本草书籍，如《神农本草经·丹沙》“丹沙味甘，微寒。主身体五脏百病，养精神，安魂魄，益气，明目，杀精魁邪恶鬼。久服，通神明，不老。”《吴普本草》“丹沙，神农：甘；黄帝：苦，有毒；扁鹊：苦；李氏：大寒，或生武陵，采无时，能化未成水银，畏磁石，恶咸水。”《名医别录·卷第一》“丹砂无毒。主通血脉，止烦满，消渴，益精神，悦泽人面，除中恶、腹痛、毒气、疥瘘、诸疮。久服轻身神仙。作末名真朱，光色如云母，可析者良。生符陵，采无时。（恶磁石，畏咸水。）”结合《金匮要略》原文描述，可知①朱砂“益气”“通血脉”可开通“厥逆”。②朱砂其性“微寒”“大寒”，可制约半夏、细辛、乌头、附子、射罔等“大热”“温”的猛烈药性。③《肘后备急方·卷七·治卒中诸药毒救解方》“附方胜金方，治一切毒。以胆子矾，为末。用糯米糊，丸如鸡头实大，以朱砂衣。常以朱砂养之，冷水化一丸，服，立瘥。”则说明朱砂入解毒剂。仲景时代，伤寒流行，赤丸方的症状亦表现的十分剧烈或危急，故或可用朱砂“杀精魅邪恶鬼”“除中恶、腹痛、毒气、疥瘘、诸疮。”

高志伟[5]认为，古人对丹砂的认识和利用也早在新石器时代就已开始，通常在人骨周围撤有朱砂，到战国以后使用于墓底。李零[6]认为，古人应用朱砂从死人防腐，逐渐发展为活人防腐，应当考虑古人关于朱砂的防腐知识或防腐意识。古代医家从“朱砂用于活人防腐，使之不坏。”类推至“朱砂可能用于药物防腐，使之不坏。”在储备救急的丸散剂时，如果保存不当，则急用时乏效或无效，因此必定会考虑到药物的防腐。同时期的医家张仲景，或可用真朱防腐。

3.3 真朱毒性的认识与控制

历史上，中医药学对朱砂的毒性认识，经历了一个从“无毒”至“有毒”的变化过程，从《神农本草经》“久服，通神明，不老”到清代有医家明确指出“多服令人痴呆”“独用多用，令人呆闷”。现代研究对朱砂或真朱的毒性成分的确定，有不同的观点：刘竹兰[7]认为，硫化汞是朱砂的有效成分。朱砂中硫化汞的作用，一方面是控制汞离子在人体中的浓度足够小，使其足以起作用但不致引起中毒；另一方面是在体内酸效应和络合效应影响下不断解离，源源不断地提供被蛋白质等生物分子因络合作用而消耗掉的汞离子，使其维持药效必须的浓度。史立[8]认为，朱砂中可以让细胞凋亡的并非是目前公认的硫化汞或汞离子，朱砂在体内的蓄积，并以此导致的肾脏中毒问题，亦并非是硫化汞或汞离子，其中共存成分的影响是不可忽视的。建议改进朱砂的炮制方法，在朱砂的炮制过程中，尽量除去硝酸根、氯离子、镁离子等不必要的共存离子，提高临床用药的安全性和制剂的安全性。

张同领[9]、潘永[10]等认为朱砂内服要严格把握用量，不宜大量久服，以防蓄积中毒。且禁止加热，加热则析出汞蒸气，引起汞中毒。进入体内的汞，主要分布在肝肾，而引起肝肾损害，并可透过血脑屏障，直接损害中枢神经系统。临床对于朱砂的运用应建议外用，如果需要内服，应将剂量控制在0.1-0.5 g。以冲服法给药，可防止朱砂药物沉淀，降低用药成本，保证药物疗效，减少不良反应的发生。

4 赤丸方射罔

三国两晋南北朝时期的医书，射罔的出处主要有三：①《神农本草经校注》[11]“乌头味辛，温。主治中风，恶风洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁：煎之名射罔，杀禽兽。”②《本草经集注》[12]“射罔，味苦，有大毒。治尸疰癥坚，及头中风，痹痛……今采用四月乌头与附子同根，春时茎初生有脑形似乌鸟之头，故谓之乌头，有两岐共蒂，状如牛角，名乌喙，喙即鸟之口也。亦以八月采，捣榨茎取汁，日煎为射罔，猎人以傅箭射禽兽，中人亦死，宜速解之。”③《名医别录》[13]“射罔味苦，有大毒。治尸疰癥坚，及头中风痹痛。”

不论是中国古代的风俗人物画，亦或是西方的风俗油画，都可以从中探究社会各个不同时期的风土人情，都能够透过画家的画面去更多地了解当时市民的生活状态与生存环境。黑格尔说:“尽管这派绘画取材于村俗、粗野和平凡的自然中不重要的偶然的事物，这些景象却显得渗透着一种毫无拘束的快活热闹的氛围。所以我们看到的不是平凡的情感和情欲，而只是下层生活中的朴质的接近自然本色的东西，也就是快活的谑浪笑傲的喜剧性的东西。”[7]因此，平凡的社会风俗画面表现的不是俗不可耐的低级趣味，它更多的体现着社会的每一个角落真实场景，是一种平民化的高级审美情趣。

根据以上文献，结合《金匮要略》“射罔一枚，如枣大。”的论述，射罔应当为挤压（此处不用水煎，而用“日煎”，是因为古人发现了水煎后毒性的下降。）乌头的根或茎叶，放置日久后，浓缩的粘稠或膏状部分，毒性巨大，使用时要有“不知，稍增之，以知为度”之谨慎小心。

射罔淡出医家视野，正是由于其巨大的毒性，临床使用风险极高。李时珍[14]认为“草乌头、射罔，乃至毒之药。非若川乌头、附子，人所栽种，加以酿制，杀其毒性之比。自非风顽急疾，不可轻投……此类止能搜风胜湿，开顽痰，治顽疮，以毒攻毒而已……机曰，乌喙形如乌嘴，其气锋锐。宜其通经络，利关节，寻蹊达径，而直抵病所。煎为射罔，能杀禽兽。非气之锋锐捷利，能如是乎？”有助于对射罔功用和毒性的认识。

5 赤丸与神丹的可能性关系

5.1 神丹的出处

《伤寒论卷第二·伤寒例》载“夫如是，则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻……而执迷妄意者，乃云神丹甘遂，合而服之，且解其外，又除其内，言巧似是于理实违。”对《伤寒论卷第二·伤寒例》，医家如方有执、喻嘉言、张志聪、徐大椿等怀疑是王叔和所作[15]。

《备急千金要方卷第九·伤寒上·伤寒例》“王叔和曰……夫如是则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻？”与《外台秘要方卷第一·诸论伤寒八家合一十六首》“王叔和曰……夫如是则神丹不可以误发（神丹丸在此卷崔氏部中六味者是也。查《外台秘要方卷第一·崔氏方一十五首》‘六味者’有两首，孙奇等人所言即为‘发汗神丹丸方’。），甘遂何可以妄攻。”相同点都为“王叔和曰”。若历史上无篡改事件，则可以确定，《伤寒论》“神丹”方名出自王叔和而非张仲景。

5.2 赤丸与神丹的关系

三国两晋时代与“神丹”“赤丸”相关文献，如《备急千金要方卷第九·伤寒上·伤寒例》“华佗曰……发汗法，冬及始春大寒时，宜服神丹丸。”与张仲景同时期的华佗有华佗赤散传世，可以看到，赤丸与神丹之名在当时常见。

《备急千金要方卷第九·伤寒上·发汗丸》“神丹丸治伤寒敕濇，恶寒发热，体疼者方。附子乌头各四两人参茯苓半夏各五两朱砂一两。上六味，末之，蜜丸，以真丹为色。先食服如大豆二丸，生姜汤下，日三，须臾，进热粥二升许，重覆，出汗止。若不得汗，汗少不解，复服如前法。若得汗足，应解而不解者，当服桂枝汤。此药多毒，热者令饮水，寒者温饮解之。治疟，先发服二丸。《要略》用细辛，不用人参，别有射罔枣大一枚，名赤丸，主寒气厥逆。”

《外台秘要方卷第一·崔氏方一十五首》亦有如下记载：“疗伤寒敕色恶寒，发热体疼，发汗神丹丸方。人参五分，乌头四分，炮，半夏洗五分，茯苓五分，朱砂一分，研，附子四分，炮。上六味，捣为末，蜜和，丸如大豆，每服三丸，生姜汤下，发汗出，令体中濈濈然，如汗未出，更以热粥投之，令汗出。若汗少不解，复如前法，若得汗足不解，当服桂枝汤。此药多毒，饮水解其热愈。周护军子期自说天行用之甚良，故记之。忌猪羊肉大酢生血等物。《删繁》范汪同。兼主天行。”

《影印南朝秘本敦煌秘卷＜伤寒论＞校注考证》[16]神丹圆“朱砂一两，细研，水飞过，附子一两半，炮裂，去皮脐，川乌头一两半，炮裂，去皮脐，半夏一两，汤洗七遍，去滑，赤茯苓一两，人参一两，右件药，捣罗为末，炼蜜和圆，如梧桐子大，每服以生姜汤下五丸，良久啜热粥一盏投之，以得汗为度。”

《备急千金要方》《外台秘要方》《影印南朝秘本敦煌秘卷＜伤寒论＞校注考证》均记载了神丹，基本药物组成为“人参、乌头、半夏、茯苓、朱砂、附子。”对照赤丸方的药物组成“茯苓、半夏，一方用桂。细辛、乌头、附子、射罔、真朱”，可以看出两方共有的药物为“乌头、半夏、茯苓、朱砂、附子”《备急千金要方卷第九·伤寒上·发汗丸》神丹丸方后孙奇方后注“《要略》用细辛，不用人参，别有射罔枣大一枚，名赤丸，主寒气厥逆。”指出了赤丸与神丹的组成差异，从中也可以看出他已经发现两首方子的相似性。由此或许可以理解《金匮要略校注》“细辛一两，《千金》作人参”与《备急千金要方》无“人参”之间的不一致性了。最好的解释是校正医书局因工作繁重，在没有查明《备急千金要方》赤丸组成的时候，凭借记忆，将组成十分相似的神丹方的药物混入《金匮玉函要略方论》的赤丸方的校注中，由此造成了误会。

5.3 赤丸方的应用

赤丸方的拓展应用研究主要为以下两个方面：韩佳桐[17]认为《金匮要略》赤丸方有乌头(附子)半夏反药药对。使用目的主要在相反相激、上下分治，亦有减毒、引经、缓和药性等辅助作用。刘登义[18]分析赤丸治疗卵巢癌阳虚阴结证的方证，总结使用乌头、半夏相反药对配伍应用的临床体会，认为临床用乌头（或附子）配伍半夏治疗恶性肿瘤，疗效突出。

关于“寒气厥逆”，《伤寒论》“厥者，手足逆冷者是也”“厥逆”一般表达为“手足厥逆”，义为手足冷，“寒气”为自觉或他觉的温度低于正常，结合《金匮要略方论·卷中·水气病脉证并治第十四》“寒气不足，则手足逆冷”，可知“寒气厥逆”意在表达病人手足冷之严重。

基于神丹与赤丸方方剂构成的相似性，用神丹的相关文献补赤丸方研究的不足。如①两方共有的药物为“乌头、半夏、茯苓、朱砂、附子”，南朝秘本敦煌秘卷《伤寒论》朱砂与其他药物的比例大约为1∶1。《外台秘要方》和《备急千金要方》朱砂与其他药物的比例为1∶5-1∶4，考虑到朱砂的毒性，选用1∶5 作为朱砂的用量参考，则赤丸方中真朱为“一两”；②神丹“误发、解其外”“发汗”，其主要功效为发汗解表。治“伤寒敕濇，恶寒发热，体疼者。”《外台秘要方卷第一·杂疗伤寒汤散丸方八首》“又六味青散，疗伤寒敕色恶寒者方。“敕通作赤”则“敕濇”或“敕色”也就是“赤色”。“生姜汤下，日三，须臾，进热粥二升许，重覆，出汗止。若不得汗，汗少不解，复服如前法。若得汗足，应解而不解者，当服桂枝汤。此药多毒，热者令饮水，寒者温饮解之。”分别指出了功用、适应症、服用方法、取效标准和中毒处理等五个方面，可资赤丸方参考。