移植肾抗体介导的排斥反应：Banff诊断标准更新

谢轲楠 综述 陈劲松 审校

近20年来，随着对移植肾抗体介导的排斥反应(ABMR)的深入研究，逐渐认识到ABMR是影响移植肾短期和长期预后的重要危险因素[1]。研究表明，ABMR是导致慢性移植肾功能不全的首要原因[2]。Banff分类和评分系统是全球公认的移植肾排斥反应的诊断标准。Banff分类最初形成于20世纪90年代，此后每2年修订一次。本文就新近Banff分类的评分系统及更新内容作一综述，以加深对ABMR的认识和诊断。

移植肾抗体介导的排斥反应(ABMR)

上世纪90年代以前，肾移植1年内急性排斥发生率高达50%。当时认为，只有T淋巴细胞能引起排斥[3]。1970年，Paul Russell及其团队在新英格兰杂志上发表文章，首次报道了移植后新发生的抗供者特异性HLA抗体(DSA)与移植肾慢性血管病变有关[4]，第一次将抗体和移植肾病变联系起来。后续诸多研究[5-6]反复证明，DSA与晚期移植肾失功的发生风险增加有关。然而，当时仍未认识到抗体和移植肾病变之间的关联，直到C4d的发现。1991年Feucht等[7]报道，在严重的急性细胞性排斥的病例见C4d沉积。1992年，有研究报道了“抗HLA I类抗体相关的急性排斥”的组织学特点[8]。至此，C4d、DSA和特殊组织学表现等三个元素构成了“急性体液性排斥”的雏形，并在Banff 2001会议通过。在此基础上，Banff 2007会议建立了慢性活动性ABMR的诊断标准[9]。诊断急性/活动性和慢性活动性ABMR必须同时满足以下三项：组织学证据(急性/活动性ABMR：微血管炎症；慢性活动性ABMR：移植肾肾小球病)、免疫病理证据(管周毛细血管C4d沉积)和血清学证据(循环中检出DSA)。如果有组织学表现，但不同时满足C4d和DSA，则诊断为疑似ABMR[9]。随着研究深入，很多研究发现，在移植时间较长(少部分移植早期)的病例，存在微血管炎症(小球炎、管周毛细血管炎、血栓性微血管病)和DSA，但是C4d阴性[10-11]。因此，Banff 2013诊断标准(2015年修订)(表1)提出了C4d阴性的ABMR[12-14]。这一版诊断标准也提出，既往认为只是T细胞介导的排斥反应(TCMR)的特点——动脉内膜炎，也可能是ABMR或ABMR、TCMR混合型排斥的表现。Banff 2013还提出了只有电镜可见的移植肾肾小球病的早期表现(表1)。

Banff 2013诊断标准的影响和局限

Banff 2013纳入了C4d阴性的ABMR，是对ABMR诊断标准的重大更新。与Banff 2001/2007标准相比，DSA阳性患者，依据Banff 2013标准移植肾活检诊断为急性/活动性和慢性活动性ABMR的数量增加了50%～100%[15-16]。因此，人们担忧采用Banff 2013诊断标准，会不会造成ABMR的过度诊断，导致患者接受大量不必要的治疗。所幸后续研究并未发现这种情况。DeSerres等[17]报道了一项单中心的Banff 2013诊断标准的验证研究，发现移植肾失功和血清肌酐倍增的复合终点事件与Banff 2013诊断标准具有统计学相关，而与Banff 2007诊断标准没有统计学相关。

尽管依据Banff 2013标准诊断ABMR的能力大为提高，但仍有很多中到重度微血管炎症(小球炎、管周毛细血管炎、移植肾肾小球病)的病例无法检出DSA。这些组织学改变不一定是ABMR所特有[18-21]，它们与ABMR的关系还未能明确。目前，大部分中心的DSA检测并不能针对所有的HLA抗原，并且研究表明，非HLA抗体也能导致ABMR[22-24]，且各中心之间检测非HLA抗体的能力差异很大。因此，DSA的替代标志物在ABMR的诊断中显现出价值。2017年Banff会议将2个DSA的替代标志物纳入到ABMR诊断标准：C4d和一个分子分类器(该分子分类器由30个非冗余探针构成，通过对比有无ABMR组织学表现的活检标本而得到)[19]。

Banff 2017 ABMR诊断标准的更新

Banff 2017关于活动性(以往称为急性/活动性，为避免混淆，去掉“急性”)和慢性活动性ABMR的诊断[20]仍然保持了Banff 2013/2015的三条标准(表1)，但第3条诊断标准中新增了DSA的替代标志物。并且，取消了“疑似ABMR”的这一含糊不清的分类。

大多数研究表明，冰冻切片免疫荧光或石蜡切片免疫组化管周毛细血管C4d染色(C4d评分2分或C4d评分3分)与DSA至少有90%的特异性[21-22]。很多研究证明了C4d和DSA在判断移植肾预后之间的一致性。DeKAF研究[23]发现,无论是否检出DSA，移植晚期指征肾活检C4d阳性的病例，移植肾预后相似。近期一项61例移植肾指征肾活检的研究报道[24]，移植晚期(移植后中位时间79个月)的指征活检，提示移植肾肾小球病和活动性微血管炎症者，C4d阳性或存在DSA的病例移植肾存活率低，而仅有C4d阳性或DSA，与同时存在C4d和DSA的病例，移植肾存活率没有差异[25]。鉴于上述结果，Banff会议将C4d阳性作为DSA的替代标志物纳入ABMR的诊断标准。

Banff 2013ABMR诊断标准中最早出现了与内皮损伤有关的分子标志物。此后，大量基因转录产物的组合被用于ABMR的诊断[18,19,25-27]。Hidalgo等[28]制作了一个“DSA特异性”转录产物组(DSASTs)，由比对DSA阳性和DSA阴性的移植肾活检标本，再排除掉排斥标本表达的mRNA构成。后续研究表明，该DSASTs更能反映ABMR，而不是代表DSA[18,28]。ABMR更特异的标志物称为ABMR分类器[19]，由30个非冗余探针构成，经比较有和无ABMR组织学表现的活检标本获得。Loupy等[26]研究显示，病理加上ABMR分类器，显著提高了诊断ABMR的能力，无需依靠C4d和DSA。因此认为，如同C4d一样，在ABMR的诊断中，这个分类器可用于DSA(更准确地说，能检测到的DSA)的替代标志。需要指出的是，尽管有替代指标，仍强烈建议所有在病理形态学上拟诊为活动性或慢性活动性ABMR的病例进行DSA检测。DSA检测不仅为了诊断ABMR，还为危险分层、评估疗效和患者远期管理提供依据。

ABMR：抗体介导的排斥反应；cg：Banff慢性移植肾肾小球病评分；DSA：供者特异性抗体；g：Banff肾小球炎评分；IHC：免疫组织化学；HLA：人类白细胞抗原；ptc：Banff管周毛细血管炎评分；TCMR：T细胞介导的排斥；v：Banff动脉内膜炎评分；a：活检达到急性/活动性ABMR或慢性活动性ABMR诊断标准3条中的2条，可以诊断为“疑似”急性/活动性ABMR或慢性活动性ABMR。活检基于诊断标准第1条和第2条疑诊为ABMR的病例，建议检测DSA；b：需注意，这些血管病变可能提示ABMR、TCMR或ABMR/TCMR混合型排斥。具有连续中膜并有2～3层平滑肌层的血管才能参与评分；c：慢性活动性ABMR的病变，包括早期的急性病变(仅能从电镜检测到的移植肾肾小球病)到进展期的移植肾肾小球病和其他除活动性微血管炎症以外的慢性化病变。缺乏现在/近期抗体作用于血管内皮的证据(诊断标准第2条)时，需把“活动性”去掉。在这些情况下，DSA可能存在于活检之时，或(移植后)活检前的任何时间；d：cg 1a电镜下需至少3处肾小球毛细血管基膜分层(不完整或不连续)，伴相关内皮细胞肿胀和/或内皮下电子透亮区增宽。严重的管周毛细血管基膜分层指排除无关切面后，皮质1处管周毛细血管至少7层和2处管周毛细血管至少5层；e：黑体标出者是较Banff 2015[14]更新的内容；f：ABO血型不相容的移植肾活检，C4d染色未达到诊断标准2(现在/近期的抗体作用于血管内皮的证据)，也不适合采用诊断标准3中的DSA的替代标志物；g：慢性活动性ABMR的病变，包括早期的急性病变(仅能从电镜检测到的早期移植肾肾小球病cg 1a)到进展期的移植肾肾小球病和其他除活动性微血管炎症以外的慢性化病变。活检标本有移植肾肾小球病和/或管周毛细血管基膜分层但缺乏现在/近期抗体作用于血管内皮的证据(诊断标准第2条)，同时既往曾诊断活动性或慢性活动性ABMR或曾有DSA，应当诊断慢性ABMR

除了纳入分子诊断，Banff 2017还提出了运用分子诊断时机的指南。特别列举了在联合组织学、免疫组化和血清学结果后仍难以诊断ABMR的情况，对指导临床实践很有意义。

小结：过去20年，ABMR的Banff诊断标准也在不断地修订、更新。Banff 2013引入了C4d阴性的ABMR，Banff 2017提出了C4d和分子分类器作为DSA的替代性标志物。每次Banff诊断标准的更新，都促进了更多研究的开展，而相关的研究结果，又为修订新的诊断标准提供依据。这些诊断标准的演进，反映了人们对疾病的认识和探索过程。诊断的最终目的，是为了能够更深入地认识疾病、评估预后和指导治疗。