早期清除血性脑脊液对重型脑外伤手术患者预后的影响

窦立敏, 李东儒, 王 东, 郑永科, 董晓巧,俞文华, 戴 嵬, 李 杰, 张党林

(1.南京医科大学附属江宁医院 神经外科, 江苏 南京, 211100;2.浙江省杭州市第一医院, 浙江 杭州, 310006;3.江苏省南京市鼓楼医院, 江苏 南京, 210008; 4.东部战区总医院, 江苏 南京, 210002)

脑积水通常是因脑脊液的产生与吸收不平衡导致脑脊液积聚过多而致脑室扩大、颅内压升高和神经功能损伤[1]。重型颅脑损伤是神经外科常见急症，患者多伴有颅内血肿、颅骨骨折以及蛛网膜下腔出血，因外伤本身及手术原因导致脑脊液呈血性改变，而脑室中的积血可以导致脑外伤后脑积水的发生[2]。2014年1月—2018年12月，本研究采取早期清除血性脑脊液治疗重型颅脑损伤手术患者40例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重型颅脑损伤患者70例，男40例，女30例，年龄20～81岁，平均(56.3±12.6)岁; 入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为3～8分。排除标准: GCS为3分者; 呼吸衰竭与循环衰竭患者; 术中脑膨出、术后脑死亡患者。随机分为实验组40例与对照组30例。采用统一设计的表格收集患者资料。入院时资料包括人口统计学资料(如性别和年龄)、入院GCS评分、颅脑平扫。术后随访3个月观察住院时间、脑积水发生率、格拉斯哥预后评分(GOS)。

1.2 方法

① 显微镜下操作，术中仔细耐心分离，以锐性分离为主，减少出血及损伤; ② 清除脑挫裂伤或颅内血肿约90%及以上，不追求完全清除血肿; ③ 术野、血肿腔内使用足量明胶海绵及棉片保护，减少不必要的脑组织暴露，减少血性液体下渗; ④ 主刀及助手使用吸引器持续、不间断地吸引血性液体，减少血性液体渗入脑内; ⑤ 减少术中冲洗水的使用量，彻底止血，尽量缩短手术时间; ⑥ 常规放置硬膜外引流管，引流血性液体24～72 h; ⑦ 术后48 h行腰穿或腰大池引流释放血性脑脊液; ⑧ 停止腰穿或腰大池拔管指征: 脑脊液(CSF)肉眼下明显转清，实验室CSF常规检查：红细胞数<100×106/L, CSF中蛋白<0.8 g/L, 腰大池置管时间≤2周。

1.3 影像学评估

术后第1、3、7、14、30、90天行颅脑CT检查，采用Evan′s指数来判断脑积水, Evans指数是诊断脑积水时建立脑室扩大最常用的指标[3]。Evans指数=D1/D2, 其中D1为侧脑室前角的宽度, D2为最大双顶径, Evans指数≥0.3为脑积水。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件包进行统计分析, 2组住院时间比较行t检验，脑积水比较行卡方检验, GOS预后分析行秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组住院时间(17.5±4.8)d, 短于对照组(24.9±8.2)d, 差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访3个月，实验组发生脑积水1例，对照组发生脑积水5例，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组GOS评分1、2、3、4、5分者依次为5、4、13、10、8例，对照组依次为6、7、9、6、2例，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

重型颅脑损伤患者多数需要手术治疗，往往都伴有颅内血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折。脑内血肿部分转化为血性液体，通过血肿腔、术野渗入蛛网膜下腔、脑室及脑池，术中一般难以做到完全清除出血，以上多种原因造成术后蛛网膜下腔及脑室积聚大量血性液体，蛛网膜下腔呈血性改变。血液成分包括凝血酶和铁，在脑损伤性出血中发挥重要的作用[4-5]。脑脊液中高水平的内源性铁蛋白是慢性脑积水的独立预测因素[6-9]。基础研究[10]表明, aqp4是脑内最丰富的水通道蛋白，是一种控制脑水平衡的双向水通道, aqp4可能是将来治疗脑积水的一种有效方法。脑室内的血液产生凝血酶可激活par-1, 从而引起室管膜壁明显损伤和脑积水[11]。活化血小板释放一系列有效的化学介质，包括二磷酸腺苷、血清素和血栓素A2。有研究[12]表明，由血小板释放的介质肿瘤坏死因子-β(TGF-β)与诱发脑积水有关。血液中白细胞半衰期相对较短，但可能是炎症介质的来源之一，是否能影响脑室内积血后大脑炎症反应尚未报道[13]。重型颅脑损伤往往需要行去骨瓣减压术，而去骨瓣减压术的并发症主要包括迟发性血肿、硬膜下积液和脑积水[14]。脑外伤后脑积水原因复杂，目前研究[15]多认为是脑外伤导致血脑屏障破坏，血液中铁离子在脑室沉积、铁超载损伤室管膜纤毛及微绒毛及神经系统，引起室管膜损伤、脑室扩大，加重脑损伤，引起慢性脑积水。Wang等[16]认为, snx27正常的细胞可以通过细胞分裂将神经干细胞分化为室管膜细胞。snx27的缺失导致未成熟神经元异常积聚、纤毛发生受损和脑积水，但snx27是否与外伤及手术有关目前尚不明确。

重型脑外伤急诊手术一般难以做到精细操作，钝性分离可加重脑组织损伤，增加出血。血肿腔、术野底铺垫足量明胶海绵及棉片，明胶海绵吸血可膨胀自身体积的数十倍，主刀及助手不间断持续吸引血性液体，可明显减少血性液体内渗。清除90%及以上的血肿，因为残留血肿会化为血性液体流入蛛网膜下腔，残留血肿本身也是脑积水的独立危险因素[17], 但完全清除血肿有可能会损伤正常脑组织及血管，引起新的损伤和出血。术后48 h头部引流管拔除后予以腰椎穿刺，腰穿能够在短时间内清除蛛网膜下腔积血中的血细胞碎片，可降低脑积水发生率[18]。患者术后出现发热、头痛，不能排除血性脑脊液刺激所致的脑血管痉挛以及蛛网膜下腔血性脑脊液导致的无菌性炎症，早期腰椎穿刺排放血性脑脊液意义在于能够通过脑脊液自然循环途径加速清除蛛网膜下腔残血及其分解的有害产物，快速排空异常脑脊液，促进脑脊液生成，稀释血性脑脊液浓度，缩短脑脊液的廓清时间，减轻脑细胞的继发性损伤，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血，减轻脑水肿，降低颅内压，快速缓解临床症状，远期可减少脑积水的发生。脑外伤术后脑脊液首次腰穿一般都呈血性，应予以间断腰椎穿刺，释放血性脑脊液，直至脑脊液较为清亮(结合脑脊液检查结果)。腰穿白细胞计数在500×106/L以上，考虑予以腰大池引流，将血性物质持续尽快排出，同时注意控制引流量，预防脑疝的发生, 24 h引流量在100 mL左右，引流过多，可造成蛛网膜与脊髓粘连，蛛网膜下腔闭塞，造成腰大池引流失败。

本研究中，实验组住院时间为(17.5±4.8)d, 显著短于对照组(24.9±8.2)d (P<0.05)。脑外伤后因多种原因导致脑室出现不同程度扩大，实验组只有1例脑室扩大达到脑积水的CT诊断标准，考虑与早期清除血性脑脊液关系密切[15]。脑积水的发生除了与血液成分有重要关联外，患者高龄(>75岁)、手术时间长、去骨瓣减压以及脑血管痉挛都是外伤开颅术后脑积水发生的危险因素[19]。随访3个月后显示，实验组的预后评分优于对照组，说明早期清除血性脑脊液能减少有害物质沉积，促进脑脊液更新，加快脑脊液循环，对脑细胞有营养及保护作用，促进脑功能的康复。

综上所述，大量、高浓度的血性脑脊液对脑组织、机体的潜在危害较大，术中通过足量的棉片及明胶海绵保护术野及血肿腔，术中持续吸引血性液体，减少血液成分进入蛛网膜下腔、脑池及脑室。术后常规放置引流管，腰穿、腰大池释放血性脑脊液，尽早清除血性脑脊液，减少血液成分在脑室沉积，可以缩短重型颅脑损伤患者的病程和住院时间，减少术后脑积水的发生，改善患者的预后。