围绝经期潮热的针灸治疗研究进展＊

李珊珊，Anna Bogachko，尹 平，王照钦，吴璐一，徐世芬＊＊

（ 1. 上海中医药大学附属市中医医院针灸科 上海 200071； 2. 上海市针灸经络研究所 上海 200030； 3. 上海中医药大学针灸免疫效应重点研究室 上海 200030）

潮热（vasomotor symptom, VMS）是围绝经期综合征中典型的症状之一[1]，主要以血管舒缩功能不稳定为临床表现，其典型表现为由胸部至头部为主的上半身的皮肤发红伴有阵阵烘热，每次发作持续时间长短不一，伴有大量汗出或心慌胸闷等症状，根据疾病程度不同每日发作次数不等，病程时间长久的严重者可引发情绪障碍，睡眠障碍等不适症状[2，3]，进而影响社交及工作，降低生活质量。国内外流行病学研究表明[4，5]，绝经前期月经不规律阶段的女性潮热患病率高达45.5%-79%，绝经女性的潮热患病率有39.39%-65%。根据女性个人不同情况，病程时间不等，最长者可有十年之久。目前，激素替代疗法是治疗围绝经期潮热的首选疗法[6]，但考虑其对子宫内膜癌症以及心脑血管疾病等各种副作用的存在[7，8]，越来越多的围绝经期女性倾向于非激素疗法。针灸作为一种绿色的替代医学疗法，具有安全有效且无毒副作用等优势，临床应用广泛[9-11]。故本文就围绝经期潮热的病因、针灸临床治疗以及针灸现代机制研究进行归纳总结。

1 病因病机

中医学认为，围绝经期潮热属于“绝经前后诸证”范畴，本病病机以肾虚为主，包括肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚。《女科指要》中总结到“阴虚生内热，阳升生外热”，即阴血亏虚不能维阳而导致潮热时作，阳气过盛使得邪气滞留于经络引起发热。可见，肾阳和肾阴互根互用，维持人体生理功能的平衡。《素问·上古天真论》中提到“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不同，故形坏而无子也”，由此可知，肾气与经、带、胎、产有着密切的关系。故女子进入围绝经期阶段，由于肾精亏竭，冲任脉皆虚，精血不足，不能濡养其他脏腑，甚至影响心、肝、脾等其他脏腑的生理功能，出现一系列的相关临床表现。

西医认为，围绝经期潮热是血管舒缩功能异常引起的临床表现，实际上是体表温度的上升、中心温度的下降，可能由下丘脑体温调节中枢的神经元异常冲动引起不适当的热释放，其发病机制复杂，主要包括雌激素撤退、黄体生成素（Luteinizing hormone，LH）减少、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）受体系统功能紊乱、儿茶酚胺和内源性阿片肽产生减少以及降钙素基因相关肽（calcitonin-gene related peptide，CGRP）受体功能改变等方面。

2 针灸治疗临床研究

2.1 补益肝脾肾法

中医认为，围绝经期潮热主要是肾虚引起，且与肝、脾、心三者联系密切。治疗上应注重滋阴补肾健脾为主。如杨丽华[12]采用针灸治疗肾阴虚型围绝经期综合征，针灸组治疗后有效率高达到93.3%，腹针组有效率为70%，中药组有效率为63.3%，提示针刺组经过治疗后的有效率明显高于腹针组及中药组，而腹针组与中药组治疗疗效相当，且针刺治疗组治疗后患者的潮热情况、情绪状况以及性方面的疗效均要优于腹针及中药组。因此，杨丽华认为针灸治疗围绝经期综合征应当以益阴补肾为主，同时兼顾患者的临床症状，以达到标本同治的效果。王渊[13]等人采用多频道雷射治疗仪治疗108 例肝肾阴虚型围绝经期综合征患者，使用雷射治疗仪根据调补肝肾的原则选择三阴交、太冲、太溪、内关、神门等为主要穴位，辨证加减，经过治疗后，雷射针刺治疗组、针刺组及中药组三组之间较治疗前均有显著改善，而雷射针刺组较针刺及中药组改善更为明显。故王渊等人认为雷射针刺可以激发经气运行，调补肝肾，调和阴阳。陈贞贞[14]使用针刺五脏背俞穴与利维爱作为干预手段，比较治疗后围绝经期患者的有效率，其针刺组总体有效率为96.77%，对照组的总体有效率为90.32%，从而陈贞贞认为针灸五脏背俞穴可以平衡各脏腑经络气血，达到阴阳平衡的目的，进而改善围绝经期女性的相关临床症状。

2.2 调补冲任法

肾气-天癸-冲任-胞宫是机体平衡的反射轴，其间任何一项功能变化均会打破机体的平衡，引起一系列症状。冲、任、督脉皆起于胞宫，同出于会阴，名曰“一源三岐”，调补冲任二脉又可以间接通达督脉进而补益肾气，可以达到以通为补的效果。如何金森[15]等人采用电针关元及三阴交穴位，以调补冲任为治疗原则，观察电针治疗围绝经期综合征的临床效果，研究表明电针在围绝经期阶段对女性的雌激素水平有一定的调节作用。张豪斌[16]等人在中国中医科学院针灸医院观察30 例围绝经期综合征患者针刺治疗后的临床效果，同样采取调补冲任兼顾补肾为主的治疗原则，进一步证实了针灸调补冲任法用于治疗围绝经期综合征患者相关症状及生活质量有一定的作用。商阿萍[17]采用“以通为补”法，调补冲任以补肾气，治疗组总体有效率为92.5%，雌激素对照组为75%，两组之间具有显著的统计学差异，商阿萍认为针刺治疗可以改善肾气-天癸-冲任-胞宫轴的生理状态及功能，延缓或改善围绝经期相关症状的到来。

临床上采用针灸治疗围绝经期潮热的研究大多数采用以上两种方法为原则，也有些研究采用其他方法，如崔莎莎[18]等人采用穴位埋线的方法，以补脾益肾法为原则治疗80例围绝经期潮热患者，认为穴位埋线方法治疗围绝经期潮热具有疗效显著、操作简单等优势。魏瑞仙[19]等人通过艾灸背俞穴法治疗围绝经期综合征，经过治疗后，艾灸组的临床有效率高于雌激素对照组，具有显著统计学差异（P＜0.05）。笔者总结发现，无论哪种方法，可以确定的是针灸治疗围绝经期潮热安全有效，是围绝经期女性值得选择的一种有效、安全、无副作用的绿色疗法。

3 针灸治疗现代研究

3.1 针灸升高雌二醇水平

目前，雌激素撤退学说被国内外相关学者广泛接受。已有研究证实，潮热的发生与雌激素水平呈负相关，雌激素水平越低越容易引发潮热[20]。如乳腺癌术后的患者出现雌激素水平下降，同样也会出现潮热症状，进一步验证了雌激素撤退学说与潮热发生的相关性[21]。因此，雌激素替代疗法治疗围绝经期潮热曾被广泛应用于围绝经期女性。曹徵良[22]等人采用针刺关元、子宫、天枢、三阴交等穴位发现，经过电针或手动针灸治疗后，患者的雌二醇（Estradiol，E2）水平显著升高，潮热症状得到改善。美国梅奥临床医学院曾在2007 年进行了一项针灸治疗围绝经期潮热的随机对照研究，结果显示针灸可有效减少患者的潮热程度及次数，总体有效率达73%[23]。动物实验方面，李艺[24]等人发现电针可有效升高围绝经期大鼠的E2水平，改善围绝经期激素水平。复旦大学马淑兰[25]在电针干预围绝经期综合征大鼠的机制中发现，电针可以显著提高外周血E2水平，能够有效改善去卵巢大鼠的子宫状态及子宫功能。进一步证实了雌激素水平对于围绝经期潮热症状影响。笔者认为针灸可通过相关穴位达到滋阴补肾的功能，通过影响下丘脑-垂体-性腺轴（Thalamic-pituitary-gonadal axis）的功能，从而提高大鼠外周血清E2的水平，缓解围绝经期潮热的相关症状。

3.2 针灸降低黄体生成素水平

女性进入围绝经期阶段，雌孕激素的水平随着卵巢功能衰退而下降。女性神经内分泌调控主要依靠下丘脑-垂体-卵巢轴（Hypothalamic-pituitary-ovarian axis,HPO），而围绝经期阶段HPO 轴的负反馈减弱或消失，导致下丘脑促性腺激素释放激素（hypothalamic gonadotropin releasing hormone,GnRH）分泌升高，引起黄体生成素（luteinizing hormone，LH）升高。而针刺可以通过调节HPO轴功能，进一步改善GnRH，起到降低黄体生成素分泌的作用。正如李娜[26]等人采用逆针灸观察去卵巢大鼠的下丘脑-垂体-卵巢轴的功能得出的结论，逆针灸可以通过改善HPO 轴进一步降低LH的水平，改善围绝经期潮热情况。马晓芃等人[27]对针刺治疗围绝经期的临床与机制研究中，也证实了针灸治疗后患者的血清E2升高，LH 显著降低。马晓芃等人认为针刺能够改善围绝经期患者的HPO 轴功能，降低黄体生成素，达到治疗围绝经期综合征的目的。因此，笔者认为，针灸可能通过影响HPO 轴的功能，使得E2升高，但雌激素水平并不是唯一影响女性出现潮热症状的因素，LH 的水平也会影响女性潮热症状的出现。另有学者[28]采用针灸配合耳穴治疗切除卵巢后围绝经期潮热，经过治疗后，治疗组与激素组患者的潮热的次数和频率均有明显的改变，同时，治疗后治疗组 的E2、LH 以 及 促 卵 泡 激 素（follicle stimulating hormone,FSH）水平较激素对照组具有显著性差异，因此，该课题组提出针灸治疗可以用于拒绝使用激素替代疗法的围绝经期潮热患者。

3.3 针灸上调内啡肽类神经递质

相关研究显示[29]，潮热的发生与儿茶酚胺、内啡肽类神经递质有着密切的关系。围绝经期阶段，由于雌激素水平的下降，内啡肽产生相对减少，而内啡肽对GnRH 有一定的抑制作用，内啡肽产生减少的情况下，机体对GnRH 的抑制效果减弱，引起GnRH 释放增多，进而影响体温改变，诱发潮热。李玉梅[30]等人选取肾俞、子宫、三阴交等穴位进行穴位埋线治疗，经过埋线治疗后的患者血清中β-内啡肽水平与治疗前相比较显著升高，具有显著统计学差异（P＜0.01），且水平接近于正常组育龄妇女。蒋希荣[31]等人观察电针干预对围绝经期大鼠血清中β-内啡肽的影响，与模型组相比较，电针组及西药组血清中β-内啡肽含量较治疗前明显升高，同样验证了针灸可以有效改善血清中β-内啡肽含量，进一步改善围绝经期症状。张皓[32]采用辨证分析方法拟定补肾、调理脏腑、协调阴阳针刺方案，观察围绝经期综合征症状以及血清中β-内啡肽的改变，血清学提示围绝经期女性的血清中β-内啡肽较正常育龄女性降低，经过针刺治疗后，血清中β-内啡肽水平明显增高。笔者认为针灸调节血清中β-内啡肽水平的机制可能是通过调节神经-内分泌-免疫网络，诱发血清中β-内啡肽的释放增多，上调机体整体血清中β-内啡肽水平，改善围绝经期症状。

3.4 针灸抑制降钙素基因相关肽受体释放

围绝经期女性，血浆降钙素基因肽（CGRP）水平较育龄期女性明显升高，且围绝经潮热症状的严重程度与CGRP 的水平呈正相关[33]。CGRP 是一种血管扩张剂，因此其水平的变化可能与围绝经期潮热直接相关，已有研究表明[34-35]，针刺可以调节局部血流量，引发血管舒缩，调节局部的血管内血流量，进而改变潮热情况。CGRP 神经元附近分布有雌激素受体，因此笔者认为围绝经期女性因为雌激素发生变化后，影响了CGRP 的释放或CGRP 受体的功能，导致了围绝经期女性体温调节中枢的紊乱或者不稳定。

3.5 针灸平衡5-羟色胺整体水平

5-羟色胺(5-HT)是机体内重要的中枢神经递质，机体内雌激素参与5-HT 的合成释放。脑内5-HT 主要存在于脑中缝核中，5-HT 能神经元在机体的神经内分泌系统中扮演着重要的角色，5-HT 受体与体温调节中枢关系密切。已有研究[36]明确了5-HT 水平与潮热两者之间的密切关系。近年来，研究者发现围绝经期女性的血中5-HT 水平较正常育龄女性显著下降，而雌激素治疗后潮热情况以及5-HT 水平显著改善。徐天舒[37]等人通过针刺三阴交、足三里、内关、关元等穴位，观察围绝经期大鼠雌激素以及脑内神经递质变化情况，模型组大鼠的5-HT 含量与正常组相比有所降低，而经过针刺治疗后，针刺组下丘脑内5-HT含量较模型组显著升高，但与雌激素组相比，无明显统计学差异。针刺可能通过滋阴补肾，调理冲任，调节HPO 轴功能，从新建立雌激素的负反馈系统，改善围绝经期HPO 轴的功能状态，缓解围绝经期的相关症状。张静[38]等人通过中药联合针灸疗法，采用电化学法测得5-HT 以及β-内啡肽水平，观察组患者经过治疗后5-HT 及血清中β-内啡肽含量高于对照组，说明中药联合针灸疗法能够改善围绝经期患者的机体内神经递质水平，进而改善围绝经期妇女的相关症状。

总之，围绝经期女性潮热发生的确切机制尚不能确定，笔者根据上述内容总结，大致可归纳为：围绝经期阶段机体内雌激素撤退后，引起机体内神经-内分泌-免疫网络发生改变，准确地说，是影响了机体内一系列神经递质的合成或分泌，进而改变了不同受体的作用情况，直接或间接的作用于机体内体温调节中枢，使得机体体温调节功能紊乱，发为潮热。

4 小结

随着现代社会环境的改变、生活节奏加快、压力增加，女性进入围绝经期阶段面临着身心两方面的压力，很容易罹患围绝经期潮热等各种围绝经期相关疾病。近年来，国内外关于围绝经期潮热的临床及机制研究越来越多，通过临床研究可以肯定针灸对于治疗围绝经期潮热安全有效，然而其机制上尚不明确，可能是通过调节神经-内分泌-免疫网络的各种激素或神经递质而起作用，但关于这些激素或神经递质的作用靶点、作用原理，以及是否还有其他神经因子参与潮热的发生仍需进一步探索。笔者通过总结临床及机制研究发现，目前针灸治疗围绝经期潮热存在的研究仍存在些许不足，现总结如下。

临床研究上：①研究设计不足。对照组的设置上各研究不统一，激素替代疗法是目前认为治疗围绝经期潮热的最为有效的方案，应该在设计时选择合理设置与阳性药物的对照，进而明确针刺的疗效；②纳排标准设置不够准确。对于围绝经期阶段的女性，准确区分绝经期前、围绝经期和绝经期后三个阶段的围绝经期激素水平以及临床症状程度，降低临床的选择偏倚；③总体样本量较小。大多数的临床研究，纳入的样本量较小，不具有良好的代表性；④未采用或采用错的随机方法。上文中所述的大多数研究未做严格随机或未具体交代随机过程，使得文章的结论存在一定的偏倚性；⑤缺乏长期随访。根据笔者归纳发现，只有较少研究进行了长期的随访过程，导致缺乏长期针灸疗效评估，可能影响针灸的整体疗效评定。

动物实验上：①造模方式。目前大多数动物实验选择去卵巢大鼠进行模型对照，缺乏自然衰老技术形成围绝经期大鼠模型，切除卵巢大鼠不符合临床上病人自然衰老的过程，可能存在切除后的应激表现，对研究结果具有一定的影响；②缺乏系统研究。潮热是由多种原因引起的体温调节中枢的异常引发的，经查阅发现，大多数实验研究是通过单一的通路或某些激素的研究，缺乏系统性的整体研究；③技术支持欠缺。目前的研究基本上是神经递质或激素水平的研究，缺乏分子生物学技术的支持，应进一步从分子生物学进行神经内分泌免疫网络进行整体研究。

综上所述，未来研究者在进行围绝经期潮热的相关研究时应该避免以上问题。临床试验上，目前仍以高质量随机对照研究为金标准，因此，研究者应设计规范的、严格的多中心大量本的临床试验，试验前应设计好标准的研究方案，患者招募前完成随机序列表及分配隐藏方案的实施，严格确定纳排标准，评估者应严格保证盲法的实施，数据录入以及发表时应保持一定的准确及客观性，减少整个实验过程中的各项偏倚，为临床研究提供更为真实的有效数据，提供更高质量的研究结果。动物实验上，在造模技术上应该更为真实的模拟临床围绝经期病人的病程状态，减少其他干预因素，另外，需要整体进行神经-内分泌-免疫网络系统的研究，最好能够结合分子生物学进行更为深入的探索。基于此得出的临床与机制的研究结果，才能更可信，更有说服力。