重症药疹严重程度评价系统(一)

陈晶晶，苏玉华，施 辛，陈玲玲

药疹是由药物引起的皮损。重症药疹包括Stevens-Johnson 综合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）、中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）及药物超敏反应综合征（druginduced hypersensitivity syndrome，DIHS）/药 物 反应伴嗜酸粒细胞增多及全身症状（drug eruption with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）等。重症药疹是系统性疾病，通常累及多个系统和重要的内脏器官，病情严重，治疗棘手，如果可以对患者病情作出恰当的评估，对指导进一步的治疗以及判断预后有重要的意义。迄今为止，有很多学者提出一些评估工具，但适用性局限（疾病种类的局限以及地域种族的局限等），准确性尚待完善。目前还尚未有统一的评估标准被广泛采用，这可能与重症药疹发生率较低，病死率高有一定的关系。本文主要就重症药疹病情严重程度相关评价系统进行介绍及解读。

1 重症患者的病情评价系统

重症监护病房收治的危重患者病死率高，及时使用评分系统评估患者预后，对于指导进一步治疗有帮助。至今为止，已有一些生理评分系统被设计并投入使用。其中，急性生理和慢性健康状况评分系 统（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）为最早的评分系统之一，1985年由Knaus等提出。该评分模型是基于12个生理指标[直肠体温、平均动脉血压、心率、呼吸频率、氧合（肺泡动脉氧压差或动脉血氧分压）、动脉血酸碱度、血清钠、血清钾、血清肌酐、血球容积、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分]及患者年龄、患者基础疾病来计算[1]。APACHE Ⅱ可用来识别危重患者，也可作为临床试验中治疗效果评价的辅助工具。其他的评分模型，如由Le等[2]提出的简化的急性生理评分Ⅱ（simplified acute physiologic scoreⅡ，SAPSⅡ），SAPSⅡ包括17个变量：12个生理变量[心率、收缩压、体温、血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2]比率、尿量、血清尿素或血清尿素氮水平、白细胞计数、血钾、血钠、血清碳酸氢盐水平、胆红素水平、格拉斯哥昏迷评分]，加上患者年龄、入院类型、3类基础疾病（获得性免疫缺陷综合征、转移癌以及恶性血液病）。另外还有重症监护国家审计研究中心（The Intensive Care National Audit & Research Centre，ICNARC）模型，其是通过英国重症监护病房大量代表性数据的样本发展起来的风险评估模型[3]，该模型能真正评估重症监护病房的总体表现。随着学者们对评价系统的重视，不断完善、改进已提出的评价系统，评估重症患者预后的准确性越来越高。

2 TEN与TEN特异性严重程度评分（SCORTEN）

重症药疹中的TEN可危及生命。细胞凋亡的发生导致患者皮肤黏膜糜烂、表皮广泛分离，多种机制的发生也会引起严重的全身症状[4]。由于皮肤屏障功能丧失，TEN患者细菌及真菌感染风险增加。根据公布的系列报道，脓毒症及多器官衰竭是导致TEN患者的死亡的重要因素[5,6]。SJS和TEN被认为是同一种疾病谱的不同阶段。以表皮坏死的范围区分，表皮分离少于总体表面积（body surface area，BSA）的10%定义为SJS；＞30%，定义为TEN；当介于两者之间，称为SJS/TEN重叠征[7]。SJS病死率约10%，而TEN病死率＞30%[8]。尽管已经提出各种各样的治疗方式，但由于TEN的低发病率以及高病死率的本质，治疗策略的研究受到限制。所以评估TEN的病情，对指导其治疗尤为重要。

2.1 SCORTEN评分系统的由来

SCRTEN评分是2000年由Bastuji-Garin等[9]在欧洲提出以及验证的针对TEN的疾病严重程度评分。Bastuji-Garin等在法国使用2组患者进行研究，包括SJS，SJS/TEN及TEN患者，一组患者用来开发SCORTEN模型以及评估SAPSⅡ、烧伤评分在TEN患者中的适用性；另一组用来验证SCORTEN模型的效能。

在第1组患者研究中，首先将死亡患者的所有变量通过单变量分析与幸存者对比，然后利用logistic回归技术开发模型，获得具体的分数以及医院死亡风险方程。研究的变量来源于SAPSⅡ中包含的变量及TEN患者中常见的异常变量。通过单变量分析，将得出的可接受的预测值（P＜0.20）的变量同时纳入多元logistic回归模型（BMDP程序），最终得出有7个变量为独立的死亡预后因素，分别是年龄≥40岁、恶性疾病（转移癌或恶性血液病）、受累皮肤≥10%体表面积、心率≥120次/min、血糖水平＞252 mg/dl（14.0 mmol/L）、碳酸氢盐水平＜20 mmol/L、血清尿素氮水平＞28 mg/L（10 mmol/L）。而在之后的很多提及SCORTEN的文献中计算SCORTEN分数时，7个指标中的年龄及心率、BSA指标使用的是年龄＞40岁及心率＞120次/分、受累BSA＞10%，与原始文献有差异，可能会造成一定的误差。这7个参数的风险估计（比值比，OR）很接近，在2.5～5.3，故每个参数赋予1分的权重。SCORTEN评分，即为有异常值的参数的个数的总和。每个分数点的OR是3.45（95%可信区间为2.26～5.25）。将SCORTEN作为新的logistic方程的项，即 logit=-4.448+1.237（SCORTEN），然后利用公式：P（死亡）=elogit/1+elogit，将分数转换成死亡几率。

第2组患者样本用来验证SCORTEN评分的效能。效能评价包括校准度和区分度。校准度利用Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验评价，以评估SCORTEN模型预测的死亡几率与实际死亡几率的一致性。区分度利用受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve，AU-ROC）评价。通过Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，P＞0.50，说明了SCORTEN模型良好的校准度（预测病死率19.6%VS实际病死率20%）；ROC曲线下面积为0.82，也显示了其优秀的区分能力，能较好的区分存活患者与死亡患者。

Bastuji-Garin等[9]同时在TEN患者中评估了SAPSⅡ以及烧伤评分。最终结果表明由于校准度、区分度较SCORTEN评分系统差，故均不适用于TEN患者。

总的来说，利用SCORTEN评分系统，只要记录TEN患者入院24 h内的7个指标，计算SCORTEN分数，再运用相应的死亡几率公式，即可获得相应的预测病死率。SCORTEN评分系统在床边易于使用，评分相应的预测病死率也为TEN患者的预后提供了一个客观的评价，从而有利于床位医生与患者家属及其他的医务人员讨论TEN患者的预后。

2.2 SCORTEN评分系统在不同人群的验证及适用性

Trent等[10]通过回顾性研究24例TEN患者验证了SCORTEN评分在美国的准确性（预期病死率36.5%vs实际病死率33.3%）。Zhu等[11]回顾性研究了来自上海华山医院皮肤科重症监护室的61例TEN患者，根据SCORTEN评分系统预测的病死率为24%，实际病死率为16%，且校准度、区分度均较好。这些研究结果均验证了SCORTEN评分系统在中国人口中的预测准确性。其他在韩国、加拿大（烧伤中心）、英国（重症监护中心）的评估均肯定了SCORTEN评分的预测准确性[12-14]。其中，George等[14]发现SCORTEN评分准确性高于APACHEⅡ评分，但低于ICNARC评分。Sorrell等[15]验证了SCORTEN评分系统在儿科患者中的适用性。他们以成人SCORTEN系统为基础设计了适应儿科的SCORTEN A和SCORTEN B。但通过分析发现，成人SCORTEN评分系统可以准确预测儿科SJS或TEN患儿预后，且儿科改良后的评分并没有比成人SCORTEN评分更有价值。该研究表明SCORTEN系统可以用于儿科患者，但其研究样本较小，准确性有待考察。其实在原始文献中，用来创建SCORTEN评分模型的患者样本中包含小儿患者，其年龄范围为5～88岁，但儿科患者生理变量正常值与成人有差别，所以SCORTEN评分在儿科患者中的适用性还有待进一步研究。

2.3 SCORTEN评分系统不同的评分时间点

Guégan等[16]通过研究评估入院后连续5 d的SCORTEN评分的表现以及判定入院延迟对SCORTEN评分预测价值有无影响，最后得出结论，即SCORTEN评分在入院后前5 d的表现力非常出色，且在第3天达到最佳水平；入院延迟并不会显著影响预后或SCORTEN评分的价值。然而Vaishampayan等[17]及Bansal等[18]均认为SCORTEN评分在第5天预测水平最佳，Ho等[19]在台湾患者的研究中发现入院第1天预测能力最佳。

（未完待续）