内镜黏膜下剥离术治疗大肠巨大宽蒂息肉的临床分析

王 晶, 叶小峰, 居凌云, 钱 鑫, 陶以理, 高 峰

(1. 江苏省常州市中医医院 脾胃病科, 江苏 常州, 213000; 2. 江苏省武进人民医院 消化科, 江苏 常州, 213000)

大肠息肉是临床常见病，一般把直径≥2.0 cm的息肉称为巨大息肉，把蒂部直径≥1.0 cm的息肉称为宽蒂息肉，两者均符合的称为巨大宽蒂息肉。既往此类疾病多选择外科手术切除治疗，近年来随着内镜技术的发展，内镜下电圈套器、金属夹、尼龙绳以及电凝电切技术等综合治疗为结肠巨大宽蒂息肉切除治疗的成功开展提供了条件[1-2]。为避免癌变的发生，将息肉彻底清除是临床处理结直肠息肉的首要措施[3-4]。金属夹结扎、尼龙绳套扎术通过阻断息肉的滋养血管避免电凝时息肉基底部出血，被认为是宽蒂息肉治疗的可靠辅助手段。但是此类息肉营养血管粗大、血供丰富，术中出血(指息肉摘除手术过程中出现明显出血，视野不清，难以观察创面)及术后迟发性出血较为常见，并且息肉巨大，不能一次性完整切除病灶，需要分次切除。内镜黏膜下剥离术(ESD)主要用于黏膜及黏膜下层较大病变的一次性大块或完整切除。关于ESD治疗大肠巨大宽蒂息肉的相关文献报道较少，本研究总结了近年来收集的结肠巨大宽蒂息肉的病例资料，分析ESD治疗大肠巨大宽蒂息肉的有效性、安全性及治疗价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2019年5月江苏省武进医院和江苏省常州市中医医院收治的40例患者为研究对象，均在入院前或入院后经电子结肠镜诊断为大肠巨大宽蒂息肉。40例大肠巨大宽蒂息肉患者术后主要临床表现为便血、腹部不适等。其中高级别上皮内瘤变伴局部癌变2例，高级别上皮内瘤变32例，低级别上皮内瘤变6例。1例患者因术后出血转外科手术，另外39例患者在内科住院治疗后痊愈出院。观察组20例采用ESD治疗，男12例，女8例; 年龄33～70岁，平均(56.30±6.80)岁；平均病灶直径(3.28±1.60) cm。对照组20例患者采用非ESD治疗，男11例，女9例；年龄30～72岁，平均(54.30±7.20)岁；平均病灶直径(3.31±1.30) cm。2组患者性别、年龄、病灶、最宽直径比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备: 术前与患者谈话，签署内镜治疗同意书及麻醉同意书; 术前完善血常规，凝血时间，肝、肾功能，心电图等常规检查，术前1周停用抗血小板药物、抗凝剂。手术前1 d 18: 00进食无渣半流食, 20: 00口服复方聚乙二醇电解质散2袋，手术当天禁食并再次口服复方聚乙二醇电解质散2袋，口服结束时间与麻醉时间相隔最短4 h。

1.2.2 器械仪器: 器械仪器主要包括Olympus CF-H290I 电子肠镜、OlympusNM-200U-0423 注射针、爱博300D 高频电切装置、APC 300D 氩离子凝固器、安瑞AMH-HF-A-2.4×1800 热活检钳、OLYmpus KD-650L Daul刀、乐奥结扎装置30 尼龙绳、安杰思AG-5104-1950-135金属夹、安瑞AMH-HCG-165-135 金属夹、透明帽等。

1.2.3 手术操作方法: 术中患者选择左侧卧位，全身静脉麻醉，手术治疗期间维持静脉通道，持续吸氧，心电监护。观察组患者内镜插入至息肉处，暴露息肉根蒂部，采用注射针注射美兰、肾上腺素及生理盐水溶液，应用Dual刀先切开病变一侧黏膜，再向左右两侧切开黏膜，增大切口使内镜与透明帽钻入蒂部，然后应用Dual刀逐步分离黏膜下层，剥离过程中多次行黏膜下注射，保持病灶与肌层分离，直视下充分暴露血管，应用Dual刀及热活检钳预凝止血，直至剥离至另一侧黏膜，摘除息肉。术毕处理创面渗血或裸露血管以预防术后出血。术后创面予钛夹夹闭。手术切除标本予甲醛溶液固定并送病理检查。对照组采用金属夹联合高频电凝切除术。钛夹2～3枚钳夹闭息肉根蒂部后，再予圈套器电凝切除。尼龙绳、金属夹联合高频电凝切除术中采用尼龙绳套扎息肉蒂部，再予圈套器电凝切除息肉，然后于尼龙绳套扎上方应用金属夹夹闭残蒂。手术切除标本予甲醛溶液固定并送病理检查。

1.2.4 术后处理: 术后禁食24 h, 给予常规补液支持及预防使用抗生素治疗，观察术后是否存在腹痛、便血、发热等情况。若存在异常情况则延长禁食禁水时间，行3 d流质饮食，逐渐过渡为半流食、软食。如出现迟发性出血，再次内镜下止血或转外科手术治疗。

1.3 观察指标

比较2组患者术中出血率、术后1周迟发性出血率、病灶1次完整切除率以及操作时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，计数资料以率表示，行χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中出血率比较

观察组术中出血1例，对照组为6例，观察组患者术中出血率为5.00%, 低于对照组的30.00%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后迟发性出血

观察组术后迟发性出血1例，对照组4例。观察组术后1周迟发性出血率为5.00%, 低于对照组的20.00%, 但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 病灶整块切除率

观察组病灶整块切除19例，对照组为14例。观察组整块切除率为95.00%, 高于对照组的70.00%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 单个息肉操作时间

观察组平均操作时间(18.30±5.24) min, 对照组为(22.90±6.19) min。观察组平均操作时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

大肠巨大宽蒂息肉是一种特殊型息肉，息肉越大，根蒂部黏膜下滋养血管越丰富、管径越粗。息肉生长过程中会因血供不足发生缺血坏死，患者多以便血为首发症状就诊。根据病理学特点，息肉可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉包括绒毛状腺瘤、绒毛状管状腺瘤、管状腺瘤。肿瘤性息肉癌变率与息肉直径呈正相关。息肉直径愈大，发生癌变的可能性就越高[5]。巨大肠息肉多见于乙状结肠和直肠，主要表现为山田Ⅳ型, 85.54%的巨大息肉属于腺瘤性息肉，腺瘤性息肉癌变率较高，并随腺瘤大小、绒毛的成分及不典型增生而递增。因此巨大息肉切除可阻止大肠恶性肿瘤的发生及早期治疗大肠恶性肿瘤，而整块切除以取得完整的手术标本成为精确病理结果的关键[6]。以往内镜治疗常采用电圈套器、金属夹、尼龙绳以及电凝电切技术综合方法，但尼龙绳套扎以及钛夹夹闭根蒂部的方法存在一定局限性，导致因病灶过大而难以完整切除。而ESD手术大大提高了病灶的整块切除率，具有一次性完整切除率高、原位复发率低和安全性较高等优点，可缩短疾病确诊时间和节约医疗费用，是结直肠巨大息肉的理想治疗方法[7]。

巨大宽蒂息肉摘除过程中容易出血，是内镜下治疗的难点。本研究观察组术中出血率低于对照组，可能与巨大宽蒂息肉的血供特点、手术操作方式有关。观察组在直视下进行剥离，可游离出血管后进行热活检钳预凝，预防出血，保持手术视野干净。ESD术中对患者创面渗血情况进行观察，随时对出血点进行处理，且于剥离过程中进行黏膜下反复注射，可有效避免穿孔发生，确保手术安全[8]。尼龙绳套扎或是钛夹夹闭根蒂部摘除息肉，有时难以完全夹闭血管，高频电圈套器切除息肉后易大量出血，瞬间覆盖手术视野，经冲洗也难以寻找出血部位，给止血带来了一定困难。若ESD手术视野清晰，术中可预防并随时发现出血且止血，有效切除患者病灶，改善患者临床症状，且手术操作较为简便，术后并发症较少、手术时间较短[9]。

观察组采用ESD术治疗巨大宽蒂息肉，术后迟发性出血率低于对照组，但差异无统计学意义，可能与样本量不足有关，期望在以后研究中进一步扩大样本量。本研究对照组中有1例因术后大出血转外科手术，原因为尼龙绳套扎后，息肉残蒂位置内镜操作困难，反复尝试失败后转外科手术。此外有2例息肉局部癌变(1例采用ESD剥离, 1例采用尼龙绳套扎)。因切除完整标本经病理检查显示为顶部癌变，且病变边缘及基底部癌浸润阴性，因此采用内镜下息肉切除。

综上所述, ESD治疗大肠巨大宽蒂息肉疗效确切，术中出血率低，视野清晰，安全性高，对于息肉顶部癌变病灶，可一次治愈性切除，避免患者再次手术治疗。即使出现穿孔、出血等并发症也可以在内镜下及时处理，避免行外科手术。