后循环缺血性卒中及其中西医治疗的研究进展＊

高 鹤

后循环缺血性卒中是指发生在椎基底动脉系统供血区的梗死，是较常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的 20%左右［1，2］，其发病原因、症状表现、临床评价、诊断鉴别和治疗措施与前循环缺血性卒中相比有很大的不同。

1 后循环缺血卒中的病因

1.1 动脉血管发育不全及变异 后循环的解剖特点是血管走行及分支生理变异较大，通常这些变异不引起病理性症状，变异血管很少与颅内血管病变有关，但这些血管变异会引发一些临床症状，比如椎基底动脉开窗畸形可能形成动脉瘤，其占位效应可引起基底动脉狭窄或闭塞，如破裂则出现蛛网膜下腔出血［3］；Percheron动脉是丘脑供血血管变异中少见的一种，双侧丘脑由一根Percheron动脉血管供血，此变异血管一旦出现狭窄或闭塞，会导致双侧丘脑梗死，亦可累及中脑、延髓［4-6］；Willis 环不完整，如双侧大脑后动脉P1段发育不全，则大脑后动脉完全由颈内动脉颅内段供血，与存在完整Willis环的人群比较，若出现颈内动脉闭塞，这类人群大脑后动脉供血区更容易受到缺血的影响［7］；此外，椎动脉发育不全已经被证实与后循环缺血性卒中相关［8-10］，例如：椎基底动脉扩张延长症，本病是指椎基底动脉的异常迂曲、扩张和延长，与单侧椎动脉发育不全有关，此时在对侧椎动脉形成优势供血，引起双侧椎动脉血流不对称，造成基底动脉血管壁张力不对称，引起基底动脉血管位移，延伸，纡曲等畸形，最终可能出现多种脑血管疾病，如后循环缺血性卒中，脑干受压，TIA，出血性卒中，脑积水，蛛网膜下腔出血等［11］。

1.2 动脉粥样硬化性疾病 除去少数后循环缺血性卒中与变异的血管有关，大多数患者病因都是常见的。首先是动脉粥样硬化性疾病。发生在后循环的大血管动脉粥样硬化性疾病可以导致血栓栓塞，或引起血流动力学变化而导致缺血［12］，血管壁斑块的形态及损伤情况与缺血程度相关［13］。血管成像技术如血管内超声和高分辨率MRI可以显示出易损斑块和纤维增生性病变［14］。

1.3 心源性栓子 脑血流中大约80%进入前循环，20%进入后循环，因此大约1/5的心源性栓子会流向后循环［15］，引起后循环栓塞的发生。可能出现心源性栓子的心脏病包括机械瓣膜，心房颤动，左心房或心室血栓心肌梗死，扩张型心肌病，感染性心内膜炎，不伴心房颤动的二尖瓣狭窄、生物人工心脏瓣膜，和充血性心力衰竭等。

1.4 椎动脉夹层 椎动脉夹层更多的引起缺血性改变，尤其是引起小脑下后动脉供血区的延髓及小脑的梗死［16］。约10%的椎动脉夹层向颅内进展形成动脉瘤，这引起蛛网膜下腔出血的风险及死亡率的增高［17，18］。

1.5 其他原因 包括锁骨下动脉盗血综合征、巨细胞动脉炎、法布里病等。另外，线粒体脑病、乳酸性酸中毒、卒中样发作、偏头痛和可逆性脑病综合征等也与后循环缺血具有相关性［15］。

2 后循环缺血卒中的临床表现

后循环缺血性卒中的临床表现多种多样。后循环中神经传导束密集，神经核也在脑干中，因此与前循环相比，后循环系统中较小的病灶也会引起明显的症状。

后循环缺血性卒中常见的症状［19］包括眩晕、平衡障碍、单侧肢体无力、言语不清、复视、头痛、恶心、呕吐等。体征包括共济失调、构音困难、眼球震颤、单侧肢体无力等。患者通常出现一个以上的症状及体征，很少出现单一孤立的症状或体征［20］。

尽管现代影像技术已经大大提高了后循环缺血性卒中的临床诊断率，但不可否认的是临床医师仍然需要结合临床症状、体征、神经系统查体、病史等综合判断患者的病情及缺血部位，减少现代影像学技术上假阴性及假阳性的可能。

3 后循环缺血卒中的中西医治疗

3.1 西医治疗 后循环缺血性卒中的病因是多样的，根据患者病因、病灶部位、发病时间等的不同，临床治疗方法也是多样化的。当前主要治疗方法及患者管理方案包括：椎基底动脉粥样硬化性疾病的治疗、椎基底动脉扩张延长症的治疗、心源性后循环梗死的治疗、椎基底动脉夹层动脉瘤的处理、小脑梗死的治疗、急性后循环梗死血管再通等。

3.1.1 椎基底动脉粥样硬化性疾病的治疗 椎基底动脉粥样硬化性疾病的治疗需要控制危险因素，适度降低血压及血脂，使用抗血小板聚集及他汀类药物。有报道显示降低胆固醇及低密度脂蛋白，控制血压，阿司匹林短期联合氯吡格雷具有良好安全性及获益［21］。另外，血管内有创治疗，如血管内膜剥脱术仍具有不确定性，同时缺乏相应证据证实其有效性及安全性。

3.1.2 椎基底动脉扩张延长症的治疗 治疗椎基底动脉扩张延长症目前还没有指南，通常是使用抗血小板聚集或抗凝药，手术解决脑积水，减轻脑神经受压等对症处理［11］。

3.1.3 心源性后循环梗死的治疗 需要使用抗凝药物，如心房颤动患者及金属心脏瓣膜置换的患者需长期使用本类药物，常用药物包括维生素K拮抗剂治疗，如华法林（目标 INR 2.5；范围 2～3），直接凝血酶抑制剂达比加群等，以及Xa因子抑制剂，如艾吡沙班，依度沙班，和利伐沙班［22］。

3.1.4 动脉夹层形成引起的后循环梗死的治疗动脉夹层所导致的卒中主要机制是血栓形成，因此抗血栓形成是主要治疗方法［16］，药物的选择包括抗凝剂和抗血小板聚集药物。颅外动脉夹层通常使用抗凝剂［16，23］，颅内动脉夹层有蛛网膜下腔出血风险，因此不建议使用抗凝剂，而抗血小板聚集药物的相关研究仍然不足［24］。另一种替代办法是使用弹簧圈闭塞动脉瘤［25］。

3.1.5 急性小脑梗死的治疗 急性小脑梗死患者可因小脑迅速水肿而危及生命［26］，须监测患者的颅内压增高症状和体征，紧急保守措施包括过度换气，头部抬高30°角，渗透疗法，控制颅内压，维持脑灌注，镇静等。手术治疗［27］包括脑室造瘘引流及枕骨减压术，接受手术治疗可以降低死亡率，改善功能预后［28，29］。

3.1.6 急性后循环梗死的血管再通治疗 缺血性卒中急性期的血管再通与预后十分相关，治疗方法包括静脉滴注重组组织型纤溶酶原激活剂 （rt-PA），动脉内纤溶和血管内血栓清除术。以上三种方法均对治疗时间窗有严格要求，并且适用于前循环卒中功能评价的NIHSS量表却不适合评估后循环卒中的预后，NIHSS评分较低的后循环卒中患者，发病三个月内预后可能却较差［30］。而且急性后循环缺血性卒中血管再通技术的研究相对有限，主要有以下几种。（1）静脉溶栓技术。对后循环缺血卒中的治疗尚缺乏足够的可靠证据支持。美国国家神经疾病和卒中研究所（NINDS）的研究中只有5%的研究支持美国食品和药物管理局批准急性缺血性脑卒中静脉溶栓技术用于后循环缺血性脑卒中的治疗［31］，欧洲急性卒中联合研究仍然缺少后循环缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的相关研究。但近年来，后循环梗死的静脉溶栓技术使用经验及相关研究也逐年增多，如日本的一项研究使用低剂量静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（0.6 mg/kg）治疗急性基底动脉闭塞，约78%的患者在住院期间血管再通，44%的患者3个月内可以生活自理［32］。静脉溶栓桥接Solitaire AB支架取栓治疗急性后循环梗死，可提高颅内大血管闭塞患者血管再通率，有效改善预后［33］。（2）动脉内纤溶术。动脉内纤溶技术治疗后循环缺血性卒中存在不确定性。有研究表明应用动脉内纤溶技术后，基底动脉闭塞的患者生存率得到改善［34］，但是静脉溶栓及动脉纤溶在良好的生活功能恢复率方面却无明显差异。基底动脉国际合作研究计划（BASICS）观察发现没有证据表明动脉内纤溶更有效［35］。美国心脏病与中风协会不建议动脉内纤溶应用在后循环急性卒中的治疗［36］。还有研究发现动脉溶栓治疗后循环急性脑梗死的短期疗效及预后均优于静脉溶栓治疗［37］。（3）血管内血栓清除。现有临床研究报道显示机械取栓在针对各目标血管治疗中具有较高的血管再通率，但是目前针对后循环缺血卒中的相关研究十分有限。多个脑缺血临床实验中，只有8.5%的患者是后循环卒中，其中86%的患者成功血管再通［38］。在另一项研究中，接受取栓治疗的患者中只有9%的患者是后循环卒中，且没有数据支持后循环机械取栓再通的可行性［39］。

3.2 中医治疗 后循环缺血出现频率最多的两个症状是眩晕和肢体功能障碍［40-42］。中医学认为现代医学中后循环缺血临床表现以头昏，视物旋转为主症者，可归为中医“眩晕”辨证论治。眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。轻者闭目即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴有恶心，呕吐，汗出，甚则昏倒等症状。眩晕最早见于《灵枢·海沦》，称为“眩冒”。对后循环缺血眩晕的治疗主要体现在以风痰上扰、肝阳上亢、气血亏虚、瘀血阻窍等证型为主来辨证治疗［43］。后循环缺血临床表现除头昏，视物旋转外，出现肢体功能障碍，语言障碍，吞咽障碍，意识不清，恶心，呕吐等诸症者可按中医“中风”辨证论治。“中风”是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病症。《医学正传·眩运》言“眩运者，中风之渐也”。提示眩晕与中风之间的相关联系，中风昏仆与严重眩晕相似，眩晕严重者可出现扑倒，也有部分中风患者以眩晕为先兆表现。

“眩晕”与“中风”病位病因病机也十分相似，皆多因情志不遂，饮食不节，肝肾亏虚，气血不足等导致清窍空虚、被扰而发病；主要病理因素均为风、火、痰、瘀，虚。病位在清窍脑络。情志不遂，精神紧张等导致肝失疏泄，疏泄失司则肝气郁结，气郁日久或与阳邪相搏而化火，火热耗伤肝阴，阴亏而不能制阳，肝阳亢盛化为内风，风动气血逆乱，上扰清窍而发为中风或眩晕。房劳过度或年老肾亏或久病体虚，易出现肾精肾气亏虚，肾为五行中的水脏，肝属五行中的木脏，生理上肾水可滋养肝木，助其疏泄功能的正常，肾水亏虚会导致水不涵木，肝阳上亢化风，动气血扰清窍而发病。生理上肾主骨，生髓通脑，病理上肾精肾气不足亦可导致髓海、清窍的空虚，进而发病。生理上脾的运化功能一是指运化水湿，二是指运化精微。久病体虚或饮食不节或忧思劳倦均会伤及脾阳，而致中焦虚弱，运化失司。一方面引起水湿内停，日久积聚生痰，痰湿进一步阻滞中焦，清阳不升，清窍失养而发病，或积痰日久化热，痰火上蒙清窍而发病。另一方面，中土是气血化生之源，脾土虚弱导致运化水谷精微物质功能下降，气血化生乏源，导致气血亏虚，气虚导致清阳不升，血虚导致清窍失养，进而发病；气能行血，气虚则血行缓慢停滞，日久成瘀，瘀血内停于脑，阻滞气血上行的通路即经脉闭阻，导致气血不能荣养脑络，清窍失养而发病。可见“眩晕”与“中风”在病证，病因，病机等多方面是存在广泛联系的，后循环缺血性卒中可根据表现证候不同而分别按“眩晕”“中风”辨证论治。

3.2.1 中药汤剂治疗 医者多是对病例进行分析，辨证分型，周艳红等［44］根据症状不同将后循环缺血性眩晕分为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、和痰浊中阻，组方分别以天麻钩藤饮、归脾汤、左归丸、半夏白术天麻汤加减；王烁等［45］对122例后循环缺血性卒中患者进行辨证分析论治，其中116例患者为风痰上扰，且多兼夹气虚、血瘀，证属本虚标实，以祛风定眩汤合灯盏花素治疗此型患者，此后患者经颅彩色多普勒所见较前明显好转，提示此方效果显著；温红伟等将辨证为气虚血瘀型后循环缺血性卒中患者运用自拟加味升麻葛根汤进行治疗，2周后治疗组总有效率达97.3%，颅内动脉平均血流速度明显增加，差异具有统计学意义。

3.2.2 中成药及中药注射液治疗 很多中成药及中药注射液具有改善血流，增加脑部供血的作用。周道友［46］使用三七通舒胶囊治疗后循环缺血患者疗效显著，其对血压及内皮素具有良好正向调节作用。袁志俊等［47］观察天舒片治疗后循环缺血合并高血压患者的临床疗效，发现该药可有效减轻患者眩晕程度，改善椎基底动脉血流，调节EMPs的表达，且安全性较高。

3.2.3 针刺治疗及其他物理治疗 张海燕等［48］针刺三重穴加放血疗法治疗后循环缺血性卒中可有效改善眩晕症状。丁明俊等［49］采用百会实按灸结合针刺治疗后循环缺血性眩晕具有较好的临床疗效。陈文生等［50］通过对患者进行食物摄入训练及舌运动训练可改善后循环脑梗死吞咽困难症状，减轻患者吸入性肺炎的症状。

综上所述可见，后循环缺血性卒中的研究目前尚不充分，研究数量也不足，寻找理想的后循环缺血卒中的治疗方式仍具有挑战性，但近年来随着血管再通技术应用的逐渐增多，相关研究及治疗经验逐渐丰富，为进一步完善后循环缺血性疾病的治疗增加了依据及信心。中医学对后循环缺血性卒中的多种临床表现及证候的认识有着悠久的历史，这将会带给我们其他探索方向，以主要证候及临床表现为主要对照指标，评价中医药综合治疗方案对后循环缺血性卒中的临床疗效，为进一步寻找理想的后循环缺血性卒中的治疗方法提供参考，挖掘中医药对后循环缺血性卒中的治疗方法及研究中医药对本病的治疗疗效，如何显现中医药在本病辨证论治，整体治疗中的独特优势将成为研究的新课题。