腹腔镜治疗宫角及输卵管介质部妊娠不同止血方式的临床观察

万晓丽 廖 芸 彭迎春 冯志萍 任王静 夏秀英

(乐山市人民医院妇科 乐山 614000)

宫角及输卵管介质部妊娠组织周围血供丰富，一旦破裂，可导致大出血，严重时可能危及患者生命[1]，因此腹腔镜治疗该类疾病术中的止血问题也一直是临床关注的重点。本研究通过比较电凝、垂体后叶素注射、异位妊娠病灶基底部套(缝)扎及子宫动脉阻断术在腹腔镜治疗宫角及输卵管介质部妊娠术中的止血效果及副反应等，旨在寻求该类手术中更安全有效的止血方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择 2015年 01月～2017年 12月在乐山市人民医院行腹腔镜手术治疗的宫角及输卵管介质部妊娠患者 81例, 平均年龄(31.54±6.47)岁，病灶大小(3.49±0.70)cm，术前血HCG(5490.42±4433.31)mIU/mL。分为 A、B、C、D 4组，A组 25例，应用电凝止血；B组 20 例，应用垂体后叶素止血；C组 21例，应用异位妊娠病灶基底部套扎或缝扎止血；D组 15例，应用双侧子宫动脉临时阻断术止血。4组患者的年龄、体重指数、病灶大小、术前血HCG水平差异均无统计学意义 (P>0.05)。术前均充分告知，并签署知情同意书。

1.2 术中操作

A组在异位妊娠病灶切除或切开取胚时采用电凝止血，必要时使用可吸收线缝合止血、修补宫角；B组采用垂体后叶素6u+0.9%氯化钠注射液10ml于病灶基底部周围组织注射，后处理同A组；C组采用1/0可吸收线于异位妊娠病灶基底部套扎，若套扎困难则采用缝扎，后再处理妊娠病灶；D组于骶韧带外上约2cm 处打开阔韧带后叶，或于卵巢悬韧带、圆韧带及髂外血管围成的三角区内打开侧腹膜，游离出子宫动脉，1/0可吸收线暂时结扎阻断子宫动脉血流，待病灶处理完毕后再恢复子宫血供。

1.3 统计学处理

采用 SPSS19.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验、方差分析，检验水准 α=0.05。

2 结果

81例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，术中、术后无严重并发症。 4组患者术中出血量比较，A组最多，B、D组次之，C组最少，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；手术时间比较，D组手术时间最长，A、C组次之，B组最短，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。B组注射垂体后叶素后，多数患者出现血压、心率的一过性波动，其中有1例因心率降至45bpm，予阿托品0.5mg静脉推注对症治疗，其余均未予特殊处理。

3 讨论

A组术中采用电凝创面止血，虽简便易行，但止血效果相对欠佳，且反复电凝可造成局部组织过度坏死、结痂、瘢痕形成，影响术后结构与功能的恢复，增加再次妊娠子宫破裂的风险等。

垂体后叶素含有血管加压素和缩宫素两种成分, 可直接刺激平滑肌及血管收缩，起到较好的止血效果。本研究中B组应用垂体后叶素预防出血，操作简单，术中出血(87.00±49.67)ml，止血效果优于单纯电凝止血组，差异有统计学意义(P<0.05)，但术中观察多数患者会出现血压、心率的一过性改变。研究发现，注射垂体后叶素后患者出现一过性血压上升、心率下降，且有1例心率降至20次/min，经全力抢救方脱险。因此合并高血压、心脑血管疾病等患者要慎用垂体后叶素。

C组采用可吸收线套扎或缝扎异位妊娠病灶基底部止血，效果满意，术中出血最少，仅(45.71±19.70)ml，与A、B组相比，该方法不需过分电凝创面，不影响患者的血流动力学稳定，是一种相对安全、有效的止血方法，具有腹腔镜缝合、打结操作基础的妇科医师均可实施，易于临床推广应用。

双侧子宫动脉临时阻断在腹腔镜治疗宫角及输卵管介质部妊娠术中止血效果尚佳，对患者的血压、心率及术后子宫和卵巢的血供也无明显影响。但因子宫动脉与输尿管紧邻，术中操作技巧要求相对较高，若合并盆腔炎症或子宫内膜异位等，游离子宫动脉将会更加困难，稍有不慎有损伤输尿管可能，手术时间和风险相对增加，需要有扎实腹腔镜操作基础者方可实施，从而限制了临床使用。

综上所述，垂体后叶素、妊娠病灶基底部套(缝)扎以及双侧子宫动脉阻断在宫角及输卵管介质部妊娠术中止血效果优于单纯电凝止血，但以上止血方式也各有局限，因此我们临床应综合评估，个体化选择使用。