血液净化高级实践护士发展现状与研究进展

苏 慧，周文琴，张 帆

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一种症状隐匿且呈进行性发展的疾病，最终将发展为终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）［1］。 据报道，美国2009—2010年全国健康和营养调查显示，CKD患者数达到12.9%［2］，而我国截止至2010年，CKD患者数已达到10.8%，总患者数估计超过1.2亿，其中ESRD患者 100～200 万例［3］。 由于年龄、糖尿病、高血压等因素两国ESRD的年发病率仍在逐渐上升［4］。目前对ESRD最主要的治疗方法是血液净化治疗［5］。20世纪90年代，国外学者意识到肾病患者的增长速度将远远超过肾科医师的培养速度，为了弥补肾病医师的不足和确保医疗服务的质量，开始探索培养血液净化高级实践护士（Advanced Practice Nurse，APN）。中国护理事业发展规划纲要（2011—2015）中强调了对临床专科护士开展规划化培训，血液净化专科领域也被纳入其中［6］。中国护理事业发展规划纲要（2016—2020）中再次强调发展专科护士队伍，建立专科护士管理制度，明确准入条件、培训要求、工作职责及服务范畴，加大专科护士培训力度［7］。本文围绕血液净化高级实践护士的概念与起源、国内外现状、资格认证、角色职能、价值等内容进行文献分析，旨在为我国血液净化高级护理人才培养提供借鉴。现综述如下。

1 血液净化APN的概念与起源

1.1 概念 高级护理实践（advanced nursing practice，ANP）是指在更大的护理学科领域内的某一专科临床范围内，将更多的实践的、理论的和以研究为基础的治疗方法运用于具体的工作［8］。血液净化APN是以血液净化患者为服务对象，并为患者提供系统治疗、监测、支持和帮助等专业性护理服务的工作者［9］，需要具备有肾脏科相关理论知识和肾脏疾病护理方面的临床专业知识，并且要求具有护理硕士学位并取得高级护理实践注册护士证书 （Advanced-practice registered nurses，APRNs）［10］。

1.2 起源 ESRD患者以每年9%的速度增长，为了保证医疗服务质量，美国弗吉尼亚大学1973年将APN引入ESRD领域，形成肾科医师与APN合作的医疗模式。在该项目中APN需要经过在肾科领域的继续教育，才能成为合格的血液净化APN。继续教育项目包括与肾科医师一起查房、出席和参加科室会议，参加肾科相关学术会议，以及在肾科病房和透析中心完成6～12个月的培训。血液净化APN需在透析中心的医师和领导的监督指导下完成工作［11］。随后血液净化APN逐渐在全球兴起，加拿大安大略省伦敦市伦敦健康科学中心于1995年引入第1名APN进入肾科领域，随后阿尔伯塔省北部肾脏计划于2004年雇佣了第1名APN进入肾脏病领域，与肾科医师合作一同管理和照护患者［12］。澳大利亚维多利亚州2002年开始开展血液净化高级实践护理试验项目，2006年两名血液净化APN获得资格认证［13］，同年澳大利亚亚历山大公主医院成立第1个慢性肾病护理门诊，目前已超过15个慢性肾病护理门诊遍及各都市［14］。在亚洲地区，日本大分县立看护科学大学于2008年开始招收高级护理实践研究生，将APN引入老年慢病管理的领域［15］。 由于法规的限制，血液净化APN只能在医师的指导下开展工作，数据显示，提高APN的角色权威性、更大限度地发挥APN角色作用日益重要［12］。“2008美国APRN发展共识”呼吁APRN独立执业，有完全处方权，不必在医师的指导与监督下执业［16］。美国肾科护士协会在2014年召集所有肾科APN参与卫生政策活动，争取实践范围标准化和角色地位保护，推动肾科APN独立执业。2015年1月1日，《护士职业现代化法案》在纽约顺利通过，截至2015年5月15日，美国21个州和哥伦比亚特区已经标准化了APN的实践范围，并允许APN独立实践和开处方［17］。我国浙江邵逸夫医院借鉴美国罗马琳达医学中心的管理经验，结合我国国情于2000年7月开始率先在国内设立了专科护士的角色，我国目前高级护理实践还处于雏形阶段，2011年开始探索血液净化APN的培养及实践方式［6］。

2 血液净化APN的国内外现状

2.1 血液净化APN培养现状 美国国家护理委员会在“APRN发展共识”中强调核心课程必须包括专科护理内容、健康维护和健康促进，课程需要有贯穿患者整个生命周期的内容，另外临床专科实践也是不可或缺的一部分［13,18］。国际上已将研究生教育作为APN的基本准入标准，美国血液净化APN大多有硕士学历，在接受研究生教育时即确定未来要从事的方向，有针对性的培养，且专业认证与培养方向必须一致。2004年，美国护理学院协会成员投票通过将专业博士学位（the doctor of nursing practice，DNP）作为高级护理实践注册护士（Advanced-practice registered nurses，APRNs）的准入标准，所有硕士学位的APRNs截止至2015年都应该获得DNP学位［19］。我国在高级实践护士的培养上还处在起步阶段，一般具有大专以上学历的护士经过培训即可获得专科护士证书。但在培养方式上也做了一定的探索，上海市护理学会于2015年启动首批血液净化专科护士培养，培养方案中理论学习和临床实践各160学时［20］。浙江省也启动了血液净化专科护士培训项目，培训共4个月，1个月理论学习，包括专科理论与技能、专科建设与护理管理、护理研究与教育；3个月临床实践。培训考核形式为笔试、操作考核和开题报告答辩［21］。也有学者研究了带教专科护士的教学方法，李玉芳等［22］对新疆地区血液净化专科护士采用导师制教学方法，得出该方法能够提高护士对血液净化专科知识及实践能力掌握度。刘晓云等［23］在选拔专科护士培养对象时，明确提出了选拔条件，学历要求大专以上，有血液净化领域3年以上工作经验，科研能力强。国内学者还运用德尔菲法构建了符合我国的血液净化APN的知识结构和核心能力评价体系［24-25］。

2.2 血液净化APN的资格认证 目前，国际上APN资格认证趋向于细分到专科领域，肾科APN就是其中的一个认证领域［16］。虽未细分到血液净化APN，但已经获得认证的肾科APN大多在透析中心工作。美国肾脏护理认证委员会于2006年开始认证肾脏高级实践注册护士，申请肾脏APN注册的护士，需要持有注册护士（Registered nurse，RN）执照，或是国家认证的其他领域APN执照。申请人须有护理学硕士学位，在两年内从事肾脏科高级护理实践工作大于2000 h，需在提交申请前两年内完成肾脏科继续教育60 h［26］。定期重新评估则主要通过分析工作质量 （如患者满意度、随访率、并发症发生率）来评估肾科APN的工作能力［16］。截止至2018年，肾科注册护士中有6%为高级实践护士，约为540名［27］。香港地区1995年开始培养专科护士（nurse specialist），有肾科病房、透析室和肾移植相关经验的护士经过自愿报名选拔后参加医管局培训课程，考核合格并通过临床认证即可成为肾科专科护士［28］。有3年专科工作经验及护理硕士或护理专科学位文凭或医疗硕士及专科证书，达到专家水平，即有独立决策复杂护理问题，发展护理实务的能力者可申请成为资深护师（advanced practice nurse），截止到2010年，香港已有7家肾科专科护士诊所，这些诊所多由资深护师执业［29］。大陆地区尝试在血液净化领域培养高级护理人才，但在血液净化APN的培养和认证上仍处于探索阶段。

3 血液净化APN的角色职能

血液净化APN的主要职责是促进患者健康，在三级预防体系中发挥作用，从而在患者群体中优化健康［9］。2017年ANNA提出肾科APN的角色职能包括临床实践者、协调员、顾问、教育家、研究者和管理者［30］。

3.1 临床实践者 血液净化APN最主要的工作是为患者提供直接的临床护理［31］，运用护理理论和技能评估、管理患者，包括将患者转诊给其他卫生保健专业人员，开处方药物，开检查医嘱等。该角色以护理价值、知识、理论和实践为基础，提供创新和灵活的健康照护，与其他卫生保健人员互补［32］。工作场所主要在血液净化门诊和血管通路门诊［12］。实践内容主要包括：评估患者的治疗计划、透析处方、抗凝方案和目标体重，并根据患者的情况进行调整；评估患者药物的疗效并根据需要调整药物治疗方案；评估患者感染的风险，如进行血液培养实验室检查；置入和维护患者的血管通路；管理ESRD相关并发症；处理急症问题如心绞痛、胃肠道问题、血管通路感染、上呼吸道感染及疼痛管理等［27,33］。

3.2 多学科团队协调者 慢性肾病的管理需要多学科团队的共同协作，多学科团队一般由肾科医师、营养师、护士、药剂师和社会工作者组成。护士在多学科团队中协调发挥团队成员的能力，为患者提供最优质的健康照护。如与肾科营养师合作，根据患者的治疗计划对饮食作出调整［27］。研究表明，由NP主导的多学科团队能够提高患者整体的生存率，降低住院时间［34-35］。

3.3 教育者和咨询者 血液净化APN作为肾科护理领域的专家，不但能发现患者的知识需求，激发患者的学习欲望，给予患者和家属支持，还应能够带教NP学生，在同事之间起到指导和咨询的作用［27］。

3.3.1 指导患者 血液净化APN能够对CKD患者进行早期健康教育，让患者了解相关疾病知识，提高患者的自我照护能力，早期保护手臂静脉，避免以后治疗可能面临的血管通路问题，从而降低治疗费用［36-37］。ESRD患者的依从性直接关系到治疗的效果，APN针对药物调整和透析处方变化对患者进行持续健康教育可以增强患者的依从性［38］。

3.3.2 指导员工 APN的培养和准入有很高的要求，应起到学科带头人的作用。在同事之间起到咨询者的作用，能够指导员工将临床研究转化到临床实践中。具有职业发展能力，对临床实践、研究和教育趋势有迅速的反应能力［36］。

3.4 研究者和管理者 能够在工作中发现临床问题，组织研究，运用循证护理进行持续质量改进［36］。协助医师完成临床研究，如知情同意，随访患者，增强患者依从性等［39］。管理者的角色则贯穿在APN工作的各个环节中，如科室管理、门诊管理、患者管理等，且APN应参加相应专业的护理协会，在政策制定上发挥作用［32］。

4 价值

4.1 对患者的价值 对慢性病进行合理的管理可以有效改善慢病患者的疾病进展速度，降低终点事件的发生率。在1项纳入788例CKD患者的随机对照研究中，APN长期干预的CKD患者终点事件 （如病死、ESRD、血清肌酐升高50%）发生率较对照组降低20%，且肾小球滤过率的减缓速度每年降低［40］。APN干预还可以减少住院时间，改善贫血和骨代谢疾病的管理，提高患者依从性［36］。1项Meta分析指出，APN可以改善患者的生活质量，但还需要大规模的随机对照试验验证［41］。

4.2 对医护人员及医疗系统的价值 血液净化APN在临床实践中能够及时发现问题并提高护理质量，可以促进护理学科的专业化发展［36］；减少患者获取医疗服务的等候时间［32］，提高患者对医疗服务的满意度，缓解医患关系［37］；节约医疗资源，降低患者住院率和再住院率［31］；缓解肾科医师人力紧张，减轻医师的工作负荷［12］。同时，高级护理实践也为高学历护士的职业发展提供了更多的机遇与选择，有利于促进护理学科人才队伍建设和专业发展。

5 小结

随着医疗领域的节能、高效理念的深入，在血液净化领域引入APN已成为必然趋势。我国血液净化高级护理实践尚处于雏形阶段，专科护士的工作开展主要依赖于医院领导的重视程度，尚未形成统一的工作质量评价体系和明确的角色界限。在培养上，建议早日明确血液净化APN的角色定位，构建APN的培养方案，可采取院校培养和继续教育相结合的模式，在研究生教育时注重专科化培养，鉴于我国护理队伍的实际情况，可借鉴澳大利亚的培训模式，可选拔具有本科学历并在肾科领域有5年以上工作经验的护士［32］，由护理协会组织统一培训。在资格认证上，应形成全国统一的认证体系，构建再评估方法，保护并尊重APN的角色地位。