股骨转子间骨折围手术期隐性失血的研究进展

李长江，吕欣，张建国，严志亮

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

随着我国人口老龄化的加剧，股骨转子间骨折的发病率逐年上升。因保守治疗需要长期卧床制动，并发症较多，严重影响患者的生存率，目前多主张手术治疗。Pattison等[1]最初在行全膝关节置换术时发现患者术后血红蛋白(hemoglobin，Hb)下降程度与术中失血量严重不符的情况，并推测除了术中可见出血外，还存在着大量的不可见失血。因此有学者[2]提出了“隐性失血”的概念。而股骨转子间骨折的患者多为体弱的老年人，且围手术期隐性失血量要多于全膝关节置换术，容易发生严重贫血导致各个系统功能下降，增加住院卧床时间，诱发感染、伤口不愈合等并发症，增加死亡率。因此早期发现隐性失血，早期治疗防止血液进一步丢失对老年患者顺利度过围手术期、改善预后有重要的意义。现将老年股骨转子间骨折患者围手术期隐性失血的原因、影响因素以及治疗等相关问题加以综述。

1 隐性失血的计算方法

计算隐性失血的主要原理是根据不同病人的个体化赋予不同的参数，计算出其总血容量的理论参考值，然后通过术前与术后的红细胞压积差计算出总失血量。而隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量。显性失血量=术中失血量(包括负压吸引瓶中的净血量及纱布的净增重)+术后引流量及术后伤口净渗血量。目前最常用于计算髋部骨折内固定手术患者隐性失血的方程式为Cross方程。

Sehat等[2]系统给出计算隐性失血量的方程式最初用于膝关节置换术。通过围手术期红细胞压积(hematocrit，Hct)变化计算出丢失的红细胞总体积数，并记录术中及术后显性失血量，从而间接计算隐性失血量。有学者[3]认为正常人总血容量=K1×身高3(m3)+K2×体重(kg)+K3，分别给K1、K2、K3赋值，男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。Gross[4]通过实验得出三个计算隐性失血的公式，通过对比得出：总失血量=术前血容量×(Hct术前-Hct术后)/Hct平均，并认为此公式较其它两种公式更为准确，可以有效减少术中不必要输血量。

2 隐性失血的危害

一项研究[5]表明，在接受髋关节手术的患者中，隐性失血量可高达1 473mL。Liu等[6]对82例股骨转子间骨折患者进行手术治疗，发现平均总出血量为(1 187±165)mL，其中隐性失血量高达(998±138)mL，占总失血量的84%。而大量的隐性失血很容易被人们忽视，尤其是术前的隐性失血。因此髋部骨折后的老年病人多伴有贫血和低容量血症。在贫血的老年患者中，围手术期的失血量与高死亡率有关[5]。而患者术后贫血可能会导致术后功能恢复减慢，增加住院时间。

3 隐性失血的原因

股骨转子间骨折隐性失血可能的原因主要有以下几点。a)粗隆部解剖特点及骨折本身：股骨粗隆部位位于髋关节囊外，主要由松质骨构成，血供丰富且骨小梁面积较大，周围软组织间隙较大，骨折后受伤的松质骨及骨折端周围血管损伤使血液不断渗入周围软组织不能参加有效的血液循环，Erskine等[7]认为其为主要原因。b)手术方式的选择：对于PFNA治疗股骨转子间骨折，扩髓与否仍存在争议。而扩髓与否对隐性失血量的影响也存在着争议。Yang等[8]认为术中扩髓大量破坏骨小梁结构，加重股骨髓内出血，术后的隐性失血可能是因为扩髓后髓内的持续出血。有学者通过对比研究DHS与PFNA治疗股骨转子间骨折的疗效，发现DHS组隐性失血量明显少于PFNA组，并认为在扩髓过程中产生的游离脂肪酸可能会导致毛细血管床非正常开放，从而加重失血[6]。但韦怀籍等[9]却认为扩髓后隐性失血反而减少，因为扩髓后，PFNA主钉与髓腔接触更加紧密，起到类似压迫止血的作用。c)术中止血不彻底，复位过程暴力，骨折断端加重周围软组织损伤可能会导致术后持续出血。d)合并脑血栓等内科疾病的患者术前一直服用的抗血栓药物，如阿司匹林或华法林等，术后的抗凝治疗均可以增加失血。e)最近的一项研究表明，血液循环中的脂肪栓子产生的游离脂肪酸通过红细胞和血红蛋白的膜分子过氧化损伤而导致隐性失血[10]。f)其他失血如胃肠道出血，围手术期多次抽血化验造成血液丢失以及最初的创伤等。

4 隐性失血的影响因素

4.1 年龄 老年人血管硬化，组织间液减少，循环系统代偿能力下降。同时由于创伤应激以及老年人凝血物质及凝血因子活性的增高，导致血液处于高凝状态，使术中出血迅速凝固于髓腔以及软组织间隙，造成显性失血的减少，间接增加隐性失血量。另外老年人骨髓造血能力差，纠正贫血能力低，同时股骨转子间骨折患者在入院前已经存在脱水、血容量的降低，对于毛细血管床张力的调节能力降低、反应速度迟缓，导致大量液体滞留组织间隙不能参加有效循环，使术后隐性失血量明显增加。

4.2 外界暴力大小及骨折分型 股骨转子间骨折患者在受伤时受到的暴力方向及大小决定着骨折类型及软组织损伤程度。外界暴力越大，导致的骨折越复杂，骨折块移位越明显，软组织损伤越严重，导致术前隐性失血量越多。另外，骨折类型复杂导致术中复位困难，手术时间延长，过度牵拉复位或者其他复位手法会加重周围软组织的损伤程度，增加隐性出血量。

4.3 手术方式 应霁翀等[11]对三种不同内固定方式治疗股骨转子间骨折的患者进行对比分析，得出DHS组术中失血量较多，且术后的隐性失血量多于髓内固定，Intertan组术后隐性失血量多于PFNA-Ⅱ组(髓内固定患者均进行扩髓)。而楚万忠等[12]的临床研究则认为DHS组患者的隐性失血量少于PFNA组，可能因为PFNA组在扩髓插入主钉时破坏了髓腔血运，导致出血滞留髓腔。张权等[13]认为闭合复位髓内固定，小切口操作不便对软组织止血不彻底，致使持续渗血进入软组织间隙，增加了隐性失血量。徐驰等[14]通过对比发现单纯近端扩髓较近端+远端扩髓，其隐性失血量明显减少，扩髓过程会破坏髓内血运，导致髓腔大量内出血。因此手术方式对隐性失血量的影响尚存在分歧，需要大样本、高精度的研究进一步明确。

4.4 手术时间 手术时机的选择影响着患者的愈后。延迟手术会增加患者术后并发症发生率[15]。目前通常将入院48 h内手术称为早期手术，超过48 h，称为延迟手术。Smith等[16]对50例受伤后平均75 h的患者进行分析，发现患者入院后到术前，Hb平均下降20.2 g/L，相当于400 mL浓缩红细胞的失血量。王凌斌等[17]对227例股骨转子间骨折患者进行回顾性分析，结果表明于受伤24 h内手术的患者术后总失血量明显少于超过24 h手术的患者。受伤后手术延迟时间与术后隐性失血量呈正相关[12]。

4.5 合并内科疾病 有文献[10]报道行PFNA治疗的老年患者，围手术期隐性失血量与是否合并有心脑内科疾病呈正相关性，并认为此类患者血管粥样硬化严重，管壁变性，血管弹性较差，收缩能力明显下降，各系统代偿能力下降，骨髓造血能力差。另外，患有此类疾病的患者通常长期服用抗血小板聚集药物(如阿司匹林、氯吡格雷等)，增加受伤后隐性失血量。其他研究也表明，老年患者合并高血压、糖尿病会增加围手术期隐性失血量[13，18]。

4.6 术前、术后抗凝 由于股骨转子间骨折后的患者需要长期卧床，活动量明显下降，同时骨折后凝血因子的激活，导致血液高凝状态，双下肢发生深静脉血栓的风险明显增大。对于双下肢骨折患者，抗凝药物已普遍应用于围手术期预防血栓治疗，很大程度加重围手术期隐性出血量。

4.7 其他因素 包括性别、身体质量指数(body mass index，BMI)、营养状况、低蛋白血症等)。有文献[15]报道，性别及BMI不影响围手术期隐性失血量。但Liu等[6]研究发现BMI<25 kg/m2的患者，隐性失血量明显增多。刘国印等[19]研究发现总失血量、隐性失血量和高隐性失血量的发生率与营养状况的恶化程度呈正相关性。其他研究[20]表明，女性患者的隐性失血量要多于男性患者，并认为与老年女性肥胖导致的手术耐性差、手术过程致软组织损伤重有关，也与老年女性患者的骨质疏松程度有关。低蛋白血症是另一个影响隐性失血量的因素，低蛋白血症会导致血浆胶体渗透压降低，从而使血浆外渗进入组织间隙，有效循环血容量减少。

5 目前隐性失血的治疗方法

5.1 氨甲环酸(tranexamic acid，TXA) TXA作为一种赖氨酸合成衍生物，通过阻断纤溶酶原表面赖氨酸结合位点发挥抗纤溶机制从而起到很好的止血作用。目前主要有静脉注射及局部应用两种方式。之前的研究[21]已经证实，静脉注射氨甲环酸可以减少关节置换术的失血量和输血率，而不增加血栓等不良事件的发生率。然而在髋关节骨折中对于隐性失血的治疗及氨甲环酸的有效性和安全性方面数据有限。最近有学者通过大样本的Meta分析[22]证实了TXA可以减少髋部骨折手术患者的失血量和输血率，但是最佳的治疗方案、剂量及应用时间需要进一步研究。还有学者报道[23]，股骨转子间骨折患者在行PFNA内固定时，麻醉后手术前静脉应用1 g TXA可显著减少术后隐性失血及总失血量，可将输血率从56.06%降低到28.20%，并且不增加血栓等并发症的发生率。Drakos等[24]在术毕缝合伤口之前将3 g TXA局部应用在骨折端周围，可以降低43%的输血率，且不会增加血栓等并发症的发生率。但以往的研究往往都局限在术中出血及术后的出血。而最近有研究表明，老年股骨转子间骨折患者大部分围手术期的隐性失血发生在术前，且围手术期的隐性失血主要与早期创伤有关，而非手术[25]。目前尚未发现股骨转子间骨折患者在术前应用TXA的安全性及疗效的研究。

5.2 自体、异体血回输 股骨转子间骨折患者围手术期的大量隐性失血常致严重贫血。输血治疗可以有效改善贫血，有利于机体功能恢复、创伤组织修复，预防感染，缩短住院时间，有效保存和改善受伤器官的功能[26]。目前主要有自体血及异体血回输两种方法。因粗隆间骨折患者多为体弱的老年人，入院时常存在脱水及贫血，多采用异体输血。何二龙[27]对股骨转子间骨折患者术前给予全血200 mL，可以减少隐性失血量及总失血量，有效提高术后Hct和Hb。

6 总结与展望

股骨转子间骨折约占髋部骨折的60%，多发生于合并有骨质疏松及其他内科疾病的老年患者，其并发症较多且死亡率较高。老年粗隆间骨折患者受多因素影响，围手术期存在大量隐性失血，导致严重贫血，贫血程度与死亡率呈正相关性。因此老年粗隆间骨折患者隐性失血问题应引起临床医师的足够重视。另外，术前的隐性失血占围手术期隐性失血的很大部分，且术前隐性失血量更容易被忽视。因此在治疗老年股骨转子间骨折的患者时，应充分考虑术前隐性失血的意义，明确老年患者贫血的因素，对于有贫血风险的老年患者，早期诊断、治疗，防止隐性失血的进一步加重。而以往对隐性失血的研究局限在术中及术后，对于术前隐性失血的研究尚不足。

针对术中及术后隐性失血的治疗，未来需要开展更多、更精确的研究以明确各种治疗方案的有效性及安全性。术前是否应用药物治疗，方案的选择以及有效性和安全性，尚需要大量的临床研究去明确。另外手术方式对隐性失血的影响仍存在很大分歧，需要大样本、高精度的临床研究去证实，以指导临床医师选择最佳术式，最大程度减少术后隐性失血。最后充分了解隐性失血的病因、机制、影响因素以及治疗和预防方法，以最大程度减少严重贫血的发生，降低住院时间，减少死亡率。