导尿管相关尿路感染防控最佳实践——《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》系列解读之一

彭 飞

（海军军医大学附属长征医院，上海 200003）

导管相关感染是危重患者常见的感染类型之一,它能导致患者死亡率增加、平均住院日延长、治疗费用相应增加，从而加重患者及家庭的负担［1］。因此，预防导管相关感染是医院感染预防控制的重点环节。2018年5月，中华护理学会医院感染管理专业委员会组织相关领域专家，严格遵循循证护理的研究方法形成了适合我国国情的《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》（以下简称共识）。本文就共识中的导尿管相关尿 路 感 染 （catheter-associated urinary tract infection,CAUTI）防控最佳实践进行解读，以期为临床护理人员预防与控制导尿管相关感染提供科学指引，指导临床护理人员规范实践，以进一步提升护理质量，从而使患者获益、家庭受益、社会减负。

1 CAUTI概述

1.1 概念 导尿管相关尿路感染是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染。共识中的这个概念包含了CAUTI的2个诊断标准［2］：①留置导尿管后或拔除导尿管48 h内出现尿路感染相应的症状、体征，如发热、寒战、神经状态的改变、全身乏力、嗜睡、急性血尿、骨盆不适及耻骨上压痛等，且无其他原因可以解释；②经导尿管留取的标本或拔除导尿管48 h内留取的清洁中段尿标本中，细菌培养菌落计数≥103cfu/mL或检出真菌。

1.2 流行病学及发病机制 导尿管在临床应用较普遍，随之带来CAUTI的高发生率。美国疾病预防与控制中心的数据显示，美国每年平均使用3000万根导尿管，12%～16%的成人住院患者在入院后需要使用导尿管［3］。美国的尿路感染发生率在医院感染中排名第一，约占40%，其中80%是由留置导尿管引起的［4］。每年使用导尿管的患者中，约有100万例患者曾发生CAUTI［5］。有报道显示，留置导尿管患者的尿路感染风险以每天3%～10%的速度递增，留置导尿管超过10 d的患者中有一半能够检测到菌尿［6］。共识中分析了导尿管2种途径的感染发病机制：腔外途径是由于置管时尿道口和导尿管前端的细菌随着导尿管的插入而定植，从而导致CAUTI的发生；腔内途径主要是由于导尿管的密闭引流系统遭到破坏或引流袋被污染，细菌在导尿管腔内上行至膀胱导致感染的发生。

1.3 危险因素及危害 共识中提到了发生CAUTI的诸多危险因素，这些危险因素均会使患者在留置导尿管期间更易发生CAUTI。①患者层面，如年龄、身体状况、既往感染病史以及个人卫生因素，尤其提到女性患者是首要危险因素；②医疗操作层面，包括置管前、中、后的操作不当和导尿管的不恰当使用；③系统层面，包括医院、器械、环境3个因素，医院因素包括缺乏规范使用导尿管的制度及抗生素的不合理使用，器械因素包括置入导尿管本身的非无菌及非密闭特征，环境因素包括非无菌的置管环境及留置导尿管患者同一病房内人员聚集等。CAUTI的危害主要包括延长患者的平均住院天数，增加住院费用，加重社会和家庭的经济负担，严重者可并发肾乳头坏死、肾周脓肿、肾结石、尿路梗阻及败血症。国内外数据显示，由CAUTI引起继发性败血症的死亡率可达 10%～13%［7-8］。

2 CAUTI重点环节的防控建议

共识通过背景、证据和推荐意见的形式详细阐述了CAUTI重点环节的防控建议，并给出了应用澳大利亚乔安娜·布里斯格循证卫生保健中心2010版证据分级方法确立的证据分级及推荐级别，对临床护理人员有着重要的指导意义。

2.1 手卫生 国内外发布的相关政策法规、指南、专家共识、操作规范均将手卫生作为预防CAUTI最重要的措施之一。多项研究表明，认真洗手、带无菌手套、严格执行手卫生可以显著降低CAUTI的发生率［9-10］。共识对手卫生的时机和手套的使用做了证据总结，共有6条：①留置导尿管前应进行手卫生；②收集尿液标本或排空引流袋等操作前应进行手卫生；③在收集尿液标本、排空引流袋、拔除导尿管等操作后应进行手卫生；④戴手套前及摘除手套后应进行手卫生；⑤当手部被体液或引流液污染时应洗手，而不能使用手卫生消毒；⑥置管时应使用无菌手套，每日进行导尿管相关护理时应使用清洁手套，不同患者间应更换手套。

2.2 留置导尿的指征 严格掌握导尿指征、及时拔除导尿管是预防CAUTI的一项基础措施。共识对留置导尿的指征做了证据总结，并建议可以根据患者的个人护理需求采用留置导尿的替代方法，共3条：①严格掌握留置导尿的指征，每天评估留置导尿的必要性，缩短留置导尿的时间，减少导尿管相关尿路感染的风险；②留置导尿的指征包括部分外科手术的围术期 （如泌尿外科手术或泌尿生殖道相邻器官的手术等）、时间较长的手术、手术期间需大量输液或利尿、术中需要监测尿量，ICU患者需要每小时评估尿量，急性尿潴留和尿道梗阻的处理，辅助尿失禁患者压力性溃疡或皮肤移植的愈合，改善终末期患者的舒适度；③结合患者情况及病情需要，考虑其他的处理方法，如尿套、间歇性导尿等。

2.3 导尿管的更换和拔除 频繁的更换集尿袋也会导致CAUTI的发生［11］。对于长期留置导尿管的患者，必然会涉及到导尿管更换的问题，共识在结合临床研究的基础上，对导尿管的更换和拔除给出了3条推荐意见：①长期留置导尿管的患者，不宜频繁更换导尿管，具体更换频率可参照产品说明书；②当患者疑似CAUTI而需抗菌药物治疗前应先更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测；③不推荐在拔除导尿管前夹闭导尿管进行膀胱功能训练。

2.4 置管时严格执行无菌技术 若护理人员进行置管操作时未严格执行无菌技术及未对尿道口进行彻底清洁或消毒，尿道口及导管外壁的细菌可沿着导尿管进入膀胱导致逆行感染。导尿操作过程中反复拿取物品、跨越无菌区、破坏无菌环境等，也会增加感染的发生率。对此，共识给出了3条推荐意见：①确保无菌置管所必需的器械都已备齐且方便取用；②插入导尿管时应严格无菌操作，正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障，使用棉球、单剂包装的无菌润滑剂，插管时应佩戴无菌手套；③导尿管置入前，建议使用含有效碘1000～2000 mg/L的碘伏棉球充分消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，棉球不能重复使用。

2.5 导尿管的选择 国内外各种CAUTI相关指南没有就导尿管材质的选择给出明确的建议，目前我国临床上常见的导尿管材质有天然乳胶、硅胶和聚氯乙烯3种。共识对导尿管的选择给出了4条推荐意见：①根据患者年龄、性别、尿道情况等选择合适型号、材质的导尿管，以最大限度降低尿道损伤和尿路感染的发生率；②需要长期留置导尿管的患者尽量使用对尿道刺激小的全硅胶导尿管；③使用型号尽可能小的导尿管，并与引流袋相匹配，从而最大限度减少尿道损伤；④不推荐常规使用抗菌导尿管，如果在严格遵循留置导尿指征、留置和维护期间严格执行无菌技术等措施后，CAUTI发生率仍没有降低，可以考虑使用抗菌剂或防腐剂浸渍的导尿管，但仅适用于短期留置导尿的患者。

2.6 导尿管及引流装置的固定 临床护理人员须妥善固定导尿管及引流装置，随机调整集尿袋的位置，减少尿管脱出、皮肤压痕、尿道损伤、非计划性拔管等并发症的发生，从而降低CAUTI的发生率。导管固定分为内固定和外固定，内固定就是将导尿管前端5 cm处的气囊充足10～15 mL无菌液体，而对于外固定目前国内外尚缺乏统一的标准。对导尿管及引流装置的固定，共识给出了4条推荐意见：①导尿管插入后，向气囊注入10～15 mL的无菌液体，轻拉尿管以确认尿管处于妥善的内固定；②应对留置导尿管进行妥善的外固定，以防其移位、牵拉、打折、受压等；③患者体位改变时，须调整集尿袋的位置，重新固定导尿管及引流装置；④尿管常见外固定部位为大腿内侧及下腹部，目前尚无证据显示某个固定位置较另一个位置在预防CAUTI方面更具有优势。

2.7 引流装置的管理 维持留置导尿引流装置的密闭性是预防CAUTI的重要环节［12］。目前国内常用的引流装置有一次性普通引流袋、一次性抗反流引流袋及一次性精密计量引流袋。共识分析了这3种引流装置的结构特点后得出，简单式密闭引流装置与复杂式密闭引流装置在降低CAUTI发生率方面差异无统计学意义。关于引流装置的更换周期，虽目前国内外缺乏统一的标准，但共识给出了引流装置更换的指征，还给出了保持引流装置密闭性和通畅性的推荐意见，5条推荐意见如下：①没有充分证据证明在预防CAUTI方面某一引流装置优于另一类，防反流装置不能代替日常护理措施；②留置导尿期间应保持引流装置的密闭性，防止污染；③留置导尿期间应保持尿液引流通畅，避免导尿管及引流管扭曲，集尿袋应始终低于膀胱水平，避免接触地面或直接置于地上；④不支持频繁更换集尿袋，具体更换频率可参照产品说明书；⑤一旦发生无菌状态被打破、接头（连接）处断开或尿液漏出，应使用无菌方法更换导尿管的引流装置。

2.8 日常护理 共识指出CAUTI的日常护理包括日常观察、评估留置导尿管的必要性、清空集尿袋、局部日常清洁和大便失禁后的局部处理，并提出以下9条推荐意见：①每班次对导尿管进行观察，观察内容包括导尿管的固定，导尿管及其引流装置的完整性、密闭性及通畅性，引流液的情况，尿道口及其周围皮肤黏膜的情况；②每日评估留置导尿管的必要性，及时拔除不必要的导尿管；③可以采用电子化设施或提醒单等提示医护人员导管的存在，并及时评估是否需要拔管；④使用个人专用收集容器及时清空集尿袋内尿液，避免集尿袋的出口触碰到收集容器；⑤当集尿袋内尿液达到其容量的四分之三时即要排放，转运患者前应排空其集尿袋中的尿液；⑥对留置导尿管的患者，不需要常规使用消毒剂消毒尿道口，只需每天洗澡或使用清水/0.9%NaCl/肥皂水清洗尿道口周围区域和导尿管表面，以保持局部清洁；⑦不推荐常规使用抗菌溶液、乳霜或软膏清洁消毒尿道口、会阴区和导管表面；⑧清洁时，遵循从会阴部向直肠方向擦洗的原则，应注意对导管的保护，不应将导管浸入水中；⑨对于大便失禁的患者，每次便后应及时清洁，并使用含有效碘1000～2000 mg/L的碘伏消毒会阴部、尿道口、肛周及外露导尿管表面。

2.9 膀胱冲洗 目前，膀胱冲洗不作为患者留置导尿管期间预防CAUTI的措施，而是作为预防和解决患者血尿导致的血块凝集，治疗已经发生的CAUTI以及尿路真菌感染等问题的一种手段。共识给出了行膀胱冲洗的具体推荐意见：①留置导尿管期间，不需要常规进行膀胱冲洗；②因治疗需要进行膀胱冲洗时，应严格无菌操作，保持引流系统呈密闭状态。

2.10 尿标本的采集、保存和送检 微生物学的检查对于诊断CAUTI有非常重要的临床意义。由于各种原因造成的尿培养标本污染率较高，不仅会影响医师的判断，而且会导致患者的不合理用药、增加医疗负担。共识关于尿标本的采集、保存和送检给出了2条推荐意见：①使用无菌技术留取尿液标本，留取少量标本进行微生物病原学检测时，应消毒导尿管后使用无菌注射器抽取尿液标本并送检，留取大量尿标本时可采用无菌方法从引流袋中获取；②尿培养标本收集完成后应在2 h内送检，如不能立即送达实验室，应先放置于2～8℃的冰箱中。

2.11 教育与培训 有研究显示，对护士进行教育培训能有效降低CAUTI的发生率［13］。共识给出4条教育与培训方面的具体推荐意见：①定期对医护人员进行有关导尿管置入、维护及拔除的技术操作方面的培训，并提供有关CAUTI、其他留置导尿管并发症及留置导尿管替代方案的教育；②评估护理人员使用、护理和维持导尿管的能力，确保只有经过专业培训的护理人员才能进行留置导尿和导管维护的操作，确保护理人员在工作中能有效识别CAUTI的危险因素，并在临床工作中实施预防与控制CAUTI的相关措施；③强调患者和家属的参与，给予其导尿管维护和管理方面的教育；④患者和家属实施导尿管维护和管理方面的教育内容包括如何管理导尿管及其引流装置 （如防止牵拉导尿管、集尿袋位置、饮水等）、如何将CAUTI风险降至最低（维持导尿管及其引流装置的完整性、密闭性）、保持尿道口清洁、发现异常或遇到困难时向专业人员寻求帮助等。

2.12 质量管理 CAUTI是衡量护理质量的重要指标，它的防控不仅是一线护理人员的工作，更需要医院护理部及感染控制相关职能科室的通力合作，即从上而下的统一管理与监控。共识关于导尿管的质量管理给出了3条推荐意见：①护理管理部门应制订预防与控制CAUTI的干预计划、工作制度及操作规程；②CAUTI的发生率应作为护理质量敏感指标之一，护理管理部门及各级护理管理者宜加强与医院感染控制部门的协作，对临床导尿管的使用率、CAUTI的发生率、CAUTI护理实践的依从性进行监测，通过数据汇总与分析，发现实践中存在的不足，并拟定相应对策促进临床护理实践依从性的提升，以预防并降低CAUTI的发生；③推荐以科室为单位建立多学科合作团队，共同参与CAUTI的防控。

3 CAUTI的目标性监测

导尿管相关尿路感染防控措施的有效性可以通过导尿管的使用率和CAUTI的发生率来监测。共识提出了一套具体的目标性监测方法：将一个病区内所有留置导尿管的患者作为监测对象，根据病区内留置导尿管的使用率、CAUTI的发生率、监测目的来确定监测的持续时间，然后由医院感染管理专职人员或经过培训的临床医务人员前瞻性地收集监测数据，最后确定监测人群并制订监测日志，监测内容包括人口统计学指标、有无基础疾病、急性生理学、预后指标等。

4 小结

CAUTI一旦发生，会延长患者平均住院天数、增加住院费用，加重社会和家庭的经济负担，严重者会引起患者死亡。且CAUTI是护理质量敏感指标之一，护士有责任和义务做好导尿管的日常防控措施，减少CAUTI的发生。本文通过对导尿管相关尿路感染防控最佳护理实践进行解读，以期能够为临床护理人员预防与控制导尿管相关感染提供参考依据，指导临床护理人员将CAUTI防控最佳护理实践真正落地，从而减少CAUTI的发生，进一步提升护理质量。