滥用笑气中毒后1例康复护理

周 芸，孙 敏，陆蓓蓓

(上海市第四康复医院， 上海 200042)

笑气，又称一氧化二氮，是一种无色有甜味的气体，属氧化剂。笑气在临床上用作吸入性麻醉药物[1]，能够让人感到轻松、快乐，甚至出现幻觉，由于吸入后能致人发笑，故而得名“笑气”。笑气的危害虽然比不上其他毒品，但长期接触笑气可引起贫血和神经系统损害[2]，出现手脚麻木、无力等症状，还可能造成精神异常，如嗜睡、抑郁或精神错乱等，严重时甚至会危及生命。2015年10月北京中日友好医院神经内科收治了中国第1例因吸食笑气成瘾导致瘫痪的患者。目前临床上医务人员对于笑气中毒患者的临床诊断与前期治疗已积累了一定的经验，但在临床护理领域，尤其是康复护理方面经验相对缺乏。上海市第四康复医院呼吸康复科于2017年9月22日收治了1例滥用笑气中毒的患者，经相关积极治疗和康复护理，取得良好效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，20岁，华裔留美学生，于2017年5月底在女友的影响下开始接触笑气，起初吸入剂量小、频率低，吸入时有短暂欣快感，停止吸入后快感消失。患者主诉吸入后自觉无身体不适，但食欲及体重较前增加，至6月中旬体重由原来的61 kg增至71 kg。2017年7月患者吸入剂量及频率较前明显增加，每天约600支(8 g/支)；8月开始出现幻觉等精神症状，偶伴头晕不适，其间数次在吸气过程中出现昏睡；8～9月初上述症状较前加重，并伴有肢体乏力，机体耐力下降，但未就诊。2017年9月5日，患者在吸入大量笑气后出现昏睡、谵妄、反应迟钝、双眼对光反射迟钝、四肢浮肿、肢体僵硬，发热伴呼吸急促，由女友紧急送至医院就诊。当时查体：患者呼之可应，说话费力，语速缓慢，指鼻试验笨拙，双侧上肢痛温觉较差；动脉血气检验报告：pH 7.43，PCO233.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PO237.9 mmHg，SO274.3%。血常规检验报告示：白细胞计数9.70×109/L，红细胞计数2.93×1012/L，血红蛋白105 g/L；请神经内科会诊，诊断结果为氧化氮类毒性效应，予以氧疗、药物营养神经及补充维生素B12及叶酸等对症治疗后，患者病情趋于稳定。9月22日该患者因“下肢活动障碍伴呼吸困难、精神改变2月”为求进一步康复治疗转入我院呼吸康复科，入院后予相关检查。①专科体格检查。患者生命体征平稳，神志清，精神萎靡，卧床，肥胖(85 kg)，被动体位，带入留置导尿管；对答切题，反应迟钝并伴有近事遗忘；双肺呼吸音轻、粗，呼吸运动受限；四肢远端运动及感觉障碍；两侧肱二头肌、桡骨反射、膝反射、踝反射减退，双侧巴氏征阳性；神经源性膀胱。②辅助检查。头颅MRI提示：双侧额顶叶、侧脑室白质区及基底节区可疑斑点及小斑片异常信号；颈椎MRI平扫示：颈椎反弓，颈椎6/7椎间盘突出，颈段脊髓内异常信号，考虑炎症可能大；肌电图检测示：双下肢神经源性损害肌电改变，累及双下肢腓总神经，胫神经为重，考虑腰骶神经根或腰段前角细胞损害性疾病可能；胸部CT示：两侧胸腔积液；动脉血气分析：PO270 mmHg。③康复评定。简易智力状态检查量表(mini-Mental State Examination，MMSE)评分20分，结果提示患者定向力、记忆力及阅读书写能力减退；改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)初评分为15分，结果提示患者能在他人帮助下自行进食，大便可自我控制；健康调查简表SF-36 (the MOS item Short form Health Survey, SF-36)评分53分；心理评估结合SF-36评定分值，结果提示患者在心理方面因自我形象紊乱、相关疾病知识缺乏及担心疾病预后等产生轻度焦虑。

1.2 治疗与转归 早期康复护理干预2个多月后，患者出院时体位为主动体位，SF-36评分为97分，MMSE评分为30分，MBI评分为 85分，并实现了由平卧位经半卧位、坐位、站立逐步过渡到行走；患者出院时除洗澡、上下楼梯不能独立完成外，生活基本可以自理；体重下降至76 kg，膀胱功能恢复，肺功能基本恢复正常。

2 护理措施

2.1 心理评估及干预 患者为青少年华裔留美学生，处于从青春期走向成年预备期的一个转折点。按照艾瑞克森心理社会发展理论，此期是一个人生理上的巅峰时期，并且是人生观、世界观、价值观的定性时期，学习知识的关键时期；这一时期个体的智力、体能、性格、情感都处于一生当中最活跃的阶段。这些特点决定了青少年成长发展中的不平衡、不稳定和可塑性，使他们极易受外界环境的各种因素影响[3]，甚至接触一些危险的新鲜事物，比如通过吸食笑气来寻求刺激以满足自己的猎奇心理。正因患者处于生长发育的敏感时期，责任护士需正确评估其心理状态，告知患者吸食笑气的危害性，杜绝再次吸食。患者由于吸食笑气后体重由61 kg持续增加至85 kg，导致其自我形象紊乱而造成轻度焦虑。针对此，遵医嘱予精神科会诊及心理疏导，必要时辅以口服镇静药物(奥氮平)；同时责任护士经常深入病房，与患者沟通交流，通过心理护理、健康教育使患者能正视自己的疾病，鼓励其共同参与制订康复护理目标；此外加强与患者家属的沟通，指导家属多给予患者关心，帮助其寻求家庭支持、树立正确的三观，避免再次吸食笑气。住院期间，责任护士对患者进行的正确引导及早期心理干预，帮助患者树立了战胜疾病的信心，使其能积极配合治疗和康复护理，轻度焦虑症状得到改善，出院时SF-36评分为97分。

2.2 安全护理

2.2.1 人身安全护理 患者入院时双下肢活动障碍并伴有轻度贫血。住院期间责任护士切实落实安全护理措施，积极预防不良事件的发生。①做好患者及家属预防跌倒及坠床的宣教工作,床头标注防跌倒警示标志，床边使用床栏保护，上下床及步行训练期间应有专人看护。②夜间开启壁灯,保持病室、走廊和地面干燥、平坦且无障碍物。③合理放置患者的日常生活用品，方便其取用。④向患者及家属宣教床头铃的使用方法及放置位置，提醒其有事按铃呼叫；加强巡视病房，关心患者。患者住院期间未发生跌倒等意外事件。

2.2.2 用药安全护理 长期接触笑气可导致脊髓神经病、脊髓亚急性联合变性、周围神经病等神经系统损害[4]。近年来，国外文献报道多例笑气导致脊髓疾病病例，认为笑气暴露与维生素B12缺乏性脊髓病相关[5]。因此，停止笑气接触和补充足量的维生素B12被认为是治疗本病的关键。有研究表明鼠神经生长因子可加速周围神经修复再生[6]，故该病例治疗中辅以鼠神经生长因子注射液以营养周围神经。护士在肌肉注射时应采取“二快一慢”的技巧， 双侧交替进行,必要时热敷注射部位,以促进药物吸收。用药时注意观察维生素B12与鼠神经生长因子注射液之间的配伍禁忌、不良反应等。一旦出现食欲减退、恶心、腹泻、皮疹等不良反应 , 应立即向医师汇报并及时处理。患者住院期间未发生相关药物不良反应。

2.3 康复护理

2.3.1 呼吸康复护理

2.3.1.1 经鼻高流量湿化吸氧的护理 患者因接触大剂量笑气导致脊髓神经病变、周围神经损伤,加之缺氧窒息导致肺部感染、胸腔积液、低氧血症，使得自身气体交换受损从而导致肺功能下降。遵医嘱予以经鼻高流量湿化仪治疗。治疗期间，责任护士加强患者面部皮肤护理，通过按摩方式促进血液循环，避免皮肤损伤。除监测患者呼吸频率、血氧饱和度、心率、精神症状等外，还应维持吸入气流量(40 L/min)、氧浓度(26%)及温度(37 ℃)，从而改善患者舒适度，减少氧中毒、呼吸抑制等并发症的发生。另外，在经鼻高流量湿化吸氧期间，需及时观察加温湿化装置运行情况并及时添加灭菌注射用水和调节气体温度，避免意外的发生。患者使用经鼻高流量湿化仪治疗期间，血氧饱和度为95%～99%，低氧血症较入院时得到明显改善，复查动脉血气分析示：PO297 mmHg，PCO242 mmHg。

2.3.1.2 体位护理 告知患者抗痉挛体位的重要性，指导并协助患者正确摆放体位，特别注意保持双足的踝关节呈中立位，足背屈90°，脚掌下垫枕，避免棉被压迫足背，利用踝关节固定支具保持踝关节于功能位，以预防或减轻足下垂等并发症及继发性损害。患者卧床期间处于被动体位，责任护士应协助其采取有利于呼吸的体位，如给予半卧位或坐位，必要时通过使用电动站立床给予适宜的体位，以利于患者自身呼吸和咳嗽、咳痰。责任护士协助患者每2小时变换体位1次，预防肺部分泌物的积聚，促进血液循环，保持呼吸道的通畅，从而减轻呼吸困难。患者住院期间利用支具保持踝关节于功能位，有效预防了足下垂的发生；住院期间未再发生肺部感染，胸腔积液在出院时基本消退。

2.3.1.3 呼吸功能训练 对患者进行呼吸训练指导。①缩唇呼吸训练：口唇成吹口哨状，用鼻吸气，吸气后不要急于呼出，稍屏气片刻再进行缩唇呼气，将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4～6 s，吸气与呼气时间比为1:2。②腹式呼吸训练：一手放于胸前，一手放于腹部，用鼻深吸气，感觉腹部隆起，吸气至不能再吸时屏息2～3 s，然后缓慢呼出，放于腹部的手向内上方施压，帮助膈肌上移。③吸气肌训练：使用吸气训练器辅助训练。人在正常吸气时，横膈膜和外肋间肌收缩；当用力吸气时，还需吸气辅助肌(如斜方肌、斜角肌)的协助，这些肌肉的收缩使胸廓上举，胸廓的前后径和横径都增大，随着胸廓的扩张，肺膨胀容量增大。患者使用吸气训练器在吸气时需费力去抵抗训练器设定的阻抗，以增加吸气肌力，借此增加呼吸肌肌力与耐力。Jung等[7}和Sheel等[8]研究发现呼吸功能锻炼可以提高呼气肌肌力，从而增加潮气量和降低残气量，并且改善通气和通气效率。因此，呼吸功能训练可减少呼吸肌的耗氧量，提高呼吸肌的效率，促进受损的呼吸功能恢复，提高患者的活动能力和生活质量[9]。

2.3.2 日常生活自理能力的康复护理 入院时患者的日常生活自理能力评分(MBI)达到重度依赖等级(完全不能自理，全部需要他人照顾)。责任护士协助指导患者进食、个人卫生、如厕转移、轮椅和床之间的转移及穿衣等生活护理技巧，遵循由卧位→半卧位→坐位→站立→行走的原则，对于患者取得的进步给予肯定和鼓励，以增加其康复的信心。康复训练时结合患者具体情况，由易到难、循序渐进、持之以恒，以达到全面康复。患者住院期间通过日常生活自理能力的康复训练及护理，MBI中评为 65分，末评为85分。

2.3.3 神经源性膀胱的康复护理 根据病史、诊断及康复评定了解神经损害或脊髓损伤的分类，对患者的神经源性膀胱做好护理评估，根据评估结果进行习惯训练、延时排尿训练、排尿意识训练、反射性排尿训练、代偿性排尿训练和盆底肌训练。由于患者的饮水量或进食量会直接影响其排尿的次数及量，因此制订正确的饮水计划尤为重要。每日液体量限制在2 000 mL以内，并要求其逐步做到均匀摄入，即每小时摄入125 mL左右，避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈。具体饮水方案为：早、中、晚各400 mL，可在上午10点、下午4点及晚8点分别饮水200 mL，晚8点到次日晨6点不再饮水；督促患者自己记录出入量，让患者能有效参与，提高其康复治疗的积极性，以有效控制尿量，促进膀胱功能恢复[10]。通过制订个性化饮水计划及进行神经源性膀胱功能训练，患者于10月5日拔除导尿管后未再出现排尿困难。

3 小结

笑气作为吸入性麻醉剂，在一定范围内可治疗疾病、减轻患者痛苦；但若管理使用不当，造成此类毒品上瘾则会发生危害，严重者将危害生命健康及社会治安[11]。青少年这一特殊的群体，往往容易盲目追求刺激，同时由于国内外均缺乏针对性的有效管理，使青少年笑气滥用现象越来越严重。对于滥用笑气中毒防重于治，因此除了通过科普提高青少年对相关知识的知晓率，更应注重于纠正他们的错误认识，树立正确的规范[12]。