快速康复外科理念在髋关节置换术围手术期护理中的应用进展

倪 惠，卢根娣，瞿春华

（上海市浦东医院，上海 201300）

髋关节置换术可以减轻患者疼痛、改善关节功能、矫正畸形、对改善患者健康相关生活质量非常有效。但由于创伤与手术的应激造成患者焦虑、疼痛、免疫功能下降、内皮细胞和其他器官功能障碍、睡眠障碍、认知功能障碍，进而影响治疗效果。研究显示，髋关节置换术并发症发生率为19.26%，高于一般骨科患者术后并发症发生率，术后易发生出血、深静脉血栓形成与肺栓塞、假体脱位、术后感染以及与中枢神经系统、血管系统、肝肾功能衰竭、低蛋白血症等相关的内科并发症［1］。同时，由于老年人合并基础疾病多，身体机能日益退化，造成患者围手术期的管理复杂，成本昂贵，风险大，预后不理想［2-4］。因此，加强患者围手术期管理具有重要的临床意义。近年来，临床上将快速康复外科模式应用于关节置换术手术中，取得了良好的效果［5-6］。本研究就快速康复外科理念在髋关节置换术围手术期护理中的应用进展综述如下。

1 快速康复外科的概念

快速康复外科是以循证医学为基础，通过多学科协作实施标准化方案，减少患者对手术的应激反应，降低围手术期并发症的风险，提高患者围手术期质量的管理模式［7］。快速康复外科的流程主要包括术前、术中和术后3个部分。术前主要包括心理干预、健康教育、缩短禁食时间、营养支持、术前口服碳水化合物。术中包括优化麻醉方案、输液管理、体温管理、导管的优化应用。术后包括多模式镇痛、早期进食、预防术后恶心呕吐、预防血栓、早期活动、睡眠管理、预防谵妄等［8］。

2 快速外科康复理念在髋关节置换术中的应用

在创伤骨科领域中，快速外科康复理念在髋关节置换术中的应用取得了良好的临床效果。多项随机对照研究显示，将快速外科康复理念应用于髋关节置换术中，可以缩短患者住院天数，减少并发症，节省医疗成本［9-11］。2 项 Meta 分析（18 篇随机对照研究）表明，快速康复外科理念的应用，可以减少患者的应激反应，改善患者生理功能，促进患者早日康复，提高患者满意度［12-13］。另有研究表明，将快速康复理念应用于高龄患者、术前罹患心肺疾病或Ⅱ型糖尿病患者、吸烟患者中，同样是安全可行的，并能收到良好的临床效果［14-15］。

3 快速外科康复理念在髋关节置换术围手术期护理中的应用

3.1 术前管理

3.1.1 风险评估 快速康复理念主张早期手术，但老年患者脏器功能下降，合并基础疾病多，严重影响预后。王军［16］研究显示，患者贫血、营养不良、合并心血管疾病、糖尿病、肺部疾病将增加围手术期风险及术后并发症的发生率，影响患者的康复。证据表明，术前贫血影响住院时间，术前血红蛋白（Hb）水平低下增加了关节置换术后的翻修率、感染风险和围手术期出血风险［17-19］。糖尿病患者行髋关节置换术后其更易发生感染、脱水、电解质紊乱、假体松动等风险［20］。因此，术前通过多维度评估，识别手术风险，个性化的治疗与护理，优化患者的机能，应对手术的应激非常重要，是术后早期康复的保障。尽管目前有很多手术风险评估方法，但缺乏特异性、简单的老年髋骨折手术风险评估系统。临床护理人员如何综合高效地识别风险因素，构建髋骨骨折敏感指标，有计划地进行预见性护理是值得思考的问题。

3.1.2 健康教育 全髋关节置换术可以缓解患者疼痛，改善肢体功能，提高患者满意度，但仍有一些患者术后恢复不良。其结果不仅与患者年龄、并存疾病、机体功能退化、医师手术技术有关，与患者焦虑程度也有一定的关系。患者术前焦虑水平影响患者术后功能的恢复及其预后［21］。患者因功能障碍而感到焦虑和恐惧，担心术后出血、假体脱落等原因而惧怕术后早期活动，从而影响患者康复。医护人员通过个体化的术前教育，介绍快速康复外科围手术期各项护理措施及意义，功能锻炼指导，鼓励患者主动参与自我管理，可以减轻患者焦虑，改善患者健康行为，改变传统观念，促进患者早日康复［22］。研究显示，患者术前自我效能影响患者术后康复的效果，而有效的健康教育是提升患者自我效能的有效措施［23］。护理人员与患者共同设定每日康复目标，做好患者的期望管理，通过术前示范、介绍成功病例、增强家庭系统能力，鼓励照护者参与到各项康复方案的制订和实施过程中，提高患者康复的自我效能。

3.1.3 术前禁食 长时间禁食患者可能会产生饥饿、脱水、烦躁不安、低血糖等问题［24］，导致患者术后出现疲乏、体力不足、延缓患者术后早期功能锻炼，增加了静脉血栓的风险。 虽然快速康复外科指南建议缩短术前禁食、禁饮时间，尤其是透明液体的禁饮时间［25］。由于手术接台的不确定性，目前国内髋关节置换术术前缩短禁食禁饮现状并不乐观，多数医院仍沿用传统禁食禁饮方案。因此，临床护理人员应结合医院实际情况，与医师、麻醉师多沟通，加强多学科合作，制订术前禁食工作流程及个性化禁食方案，缩短患者术前禁食、禁饮时间，提高患者的舒适度，减少口渴、恶心呕吐的发生。

3.1.4 皮肤准备 人工髋关节置换术后感染为其最严重的并发症之一，一旦发生将给患者身心造成严重的危害。因此，围手术期应做好护理措施，消除危险因素至关重要。术前皮肤细菌计数含量高是伤口感染的重要门户，术前皮肤准备可以有效减少术后伤口感染。术前皮肤准备包括皮肤抗菌液的使用、术前淋浴及刮除毛发。研究显示，术前使用肥皂清洁皮肤与洗必泰效果相同，都能降低伤口感染的发生［26］。有对照研究发现，刮除比修剪体毛可增加手术部位的感染风险［27］。因此，可根据患者的具体情况采用合适的术前皮肤准备方法。

3.1.5 预防静脉血栓 静脉血栓发病隐匿，是非预期死亡的主要原因，极大地影响了骨科手术医疗安全［28］。髋关节置换患者是静脉血栓发生的高危人群，Yeo等［29］对亚洲行外科手术患者静脉血栓栓塞症发病率进行Meta分析，结果显示，关节置换术后深静脉血栓、肺栓塞、致命肺栓塞发生率分别为24.00%、2.10%、0.18%。一旦发生下肢静脉血栓，危险性大，致死率高，做好预防及护理工作极其重要。快速康复外科理念提倡术前即启动血栓三级预防措施，对患者进行预防血栓教育，改变不良健康行为方式，指导患者术前进行股四头肌和踝泵运动，使用弹力袜、足底静脉泵和间歇性充气加压装置，结合抗凝治疗，可有效降低患者术后血栓发生率。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》建议，无药物预防禁忌证的患者入院后便开始常规剂量低分子肝素至术前12 h停止，术后12 h恢复使用，术后患者延长使用抗凝剂至35 d，使用药物治疗期间需权衡出血与静脉血栓的风险［30］。

3.2 术中管理 术中低体温是外科手术患者常见的并发症，指的是手术期间的核心温度＜36.0℃［31］。2017 年Yi等［32］随机抽取中国28所医院3132例患者进行术中低体温横断面调查，研究显示，术中低温的发生率高达44.3%，体温过低与许多不良结局相关。Sajid等［33］在2009年1项系统回顾研究中发现，术中低温可致术后伤口疼痛、伤口感染、麻醉后寒战、诱发术后心血管意外事件、导致凝血功能受损和免疫功能受损，从而降低舒适感及患者满意度，延长住院时间和增加成本。预防术中低体温是快速康复计划的重要一部分。Bernard［34］提出，护理人员应根据术前、术中、术后不同阶段制订预防低体温的干预措施，包括术前评估患者低温的风险，告知低体温的危害；术中在全麻诱导前监测体温，利用恒温垫增加患者的温度，使用覆盖物，减少散热面积，预热静脉输液，血制品及冲洗液；术后回麻醉复苏室仍需检测体温，室温大于23℃。研究显示，复合保温措施有助于减少围手术期低体温的发生。杨燕萍等［35］将74例择期行单侧全髋关节置换术患者进行随机对照研究，采用复合保温措施，包括预热输注液体及皮肤消毒剂，调节室温 22°C，湿度 40%～60%，预热循环水毯至 38°C，减少患者的暴露，术野常规贴3 L防水敷贴，有效减少低体温及寒战的发生，有效地控制低体温及寒战的发生，且安全易行。

3.3 术后管理

3.3.1 疼痛管理 Lunn等［36］调查关节置换术后患者有20%～30%出现中度甚至重度疼痛。疼痛导致患者焦虑、机体功能紊乱，影响患者早期开展功能锻炼及患者的预后。目前，多模式镇痛是快速外科康复模式下有效疼痛管理策略，可减少阿片类药物产生的不良反应，有利于患者进行早期的功能锻炼，促进机体功能恢复。镇痛方法包括口服镇痛药、自控镇痛泵、周围神经阻滞、局部侵润止痛和冷疗法等［37］。近年来，局部浸润止痛法在关节置换术中的应用取得了良好的临床效果，多项试验研究及Meta分析显示，局部浸润止痛法可缓解患者术后休息及活动时的疼痛，减少患者恶心呕吐等不良反应，促进患者早日康复［38］。但多项研究显示，髋关节置换者术后疼痛控制并不乐观，如何有效缓解患髋疼痛，促进患髋关节功能的康复，不仅需要精良的镇痛药物及其技术，更需要有组织、多学科的疼痛管理［39］。护士在多学科疼痛管理中发挥着重要的作用，包括对患者疼痛教育，鼓励患者参与疼痛管理，评估患者静息和活动时的疼痛，制订个性化的疼痛管理方案等，让患者在无痛的状态下进行功能锻炼。

3.3.2 早期下床活动 早期下床活动是快速康复外科理念的一个重要组成部分，可促进髋关节置换术后的康复。减少深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染、尿潴留、肌力下降和心血管功能受损等与卧床休息相关的并发症。最近的Meta分析显示［40］，当患者在手术24 h内活动时，可改善下肢运动范围和肌肉力量，提高与健康相关的生活质量，减少不良事件的发生，显著缩短住院天数。Childers等［41］指出，术后当天患者下床活动是有效和安全的，对于大多数患者若无禁忌证，活动应在手术24 h内开始。郭淑娟等［42］提出，早期下床功能锻炼方案：①麻醉清醒后即开始踝泵运动和股四头肌训练，增加患肢肌肉力量，在机体恢复方面也为患者早期下床做好准备；②术后第1天继续加强踝泵运动、股四头肌、臀肌及腘绳肌的肌力训练；③术后2～5 d进行离床锻炼、站立位髋关节后伸、外展及膝关节屈曲练习，逐步过渡到步行训练；④术后5 d增加日常生活的训练。由于患者术后疼痛、疲乏、直立不耐受、管路限制、早期活动认知不足、自我效能低下；护理人员对早期活动认知不足、对下床活动风险评估不足，对早期下床活动方案执行力不足，导致患者早期下床活动现状与快速康复理念仍存在一定差距。护理人员应向患者讲解早期下床活动的康复理念、全面评估、制订早期活动量化目标、系统化功能锻炼、体位适应性训练，预防低血压、跌倒、关节脱位、出血等不良事件发生，保障患者早期下床活动的安全。

3.3.3 早期拔管 传统观念认为，髋关节置换术后需放置引流，减少血肿形成及术后感染。快速外科康复理念建议术后不常规放置引流管，如必须使用建议24 h拔除引流管［43］。Meta分析发现，髋关节置换术后非引流组在感染、静脉血栓、总失血量、血红蛋白下降程度及住院时间与引流组比较，差异无统计学意义，并可减少术后输血的发生率［44］。研究显示，关节置换术后伤口引流时间延长 1 d，伤口风险增加 42%［45］。因此，放置引流后如何减少出血量，争取早日拔管是预防感染的关键。杜俭英［46］研究表明，术后常压引流，降低了失血量及输血概率，更简便实用。黄红芳等［47］研究表明，观察组术后间断切口引流，引流量少于对照组，血红蛋白明显优于对照组，减少了输血事件，差异具有统计学意义。髋关节置换术创伤大，为预防术后尿潴留，通常都要留置导尿管，留置时间通常在48～72 h，甚至更长。美国疾病控制预防中心的1项研究显示，留置时间越长，越容易引起患者感染。留置导尿1 d，泌尿系感染为1.0%，留置 2 d，感染率为 5.0%［48］，给患者早期活动带来不便，降低了患者的舒适度。卢芳燕等［49］制订早期拔管的标准流程，术前训练患者床上排尿，术后训练膀胱功能，评估患者拔管指征，有效缩短了留置导尿的时间。

3.3.4 早期进食 研究显示，患者术后早期进食被证实是安全有效的，能够更好地满足机体需要，增加患者舒适感，促进胃肠功能恢复，减少手术感染并发症，促进切口愈合，加速患者康复［50］。髋关节置换术属于非胃肠道手术，术后肠蠕动恢复快。快速外科康复理念建议患者术后无恶心呕吐的情况下，由少量温开水逐步过渡到高热量、高维生素、优质蛋白饮食。

3.3.5 出院管理 快速康复外科理念模式下髋关节置换患者住院时间缩短，但由于很多患者及其家庭在出院时并未做好充分准备，出院后易出现感染和脱位等一系列并发症。王孝燕等［51］调查了168例髋关节置换患者，出院准备度不足占26.80%，并发症预防、日常生活功能、家庭锻炼项目得分较低。快速康复理念建议术前即应开始出院管理，住院过程中不断地强化，以帮助患者更好地过渡［41］。患者出院时应做好出院指导，包括预防脱位、预防静脉血栓、康复指导、家居安全指导，对降低患者再入院率极其重要。出院后可利用信息技术对患者进行院外康复指导，提高患者康复效果，促进患者快速康复［52］。随着社区服务的发展，医院应与社区联合，组建医院-社区团队为患者提供系统化、规范化的功能锻炼，促进患者早日康复。

4 小结

快速康复是一种基于循证医学证据的干预方案，使机体对手术应激反应最小化，减少住院时间，确保患者安全出院。但快速外科康复护理在临床中的应用仍存在一些问题，在理念方面，医、护、患对快速康复的知识了解及模式认知并不理想；在执行层面，缺乏快速外科康复的具体实施流程及反馈机制。护士在快速康复多学科团队中承担着重要的职责，通过为患者提供有效的护理干预，优化患者的身心状况，提高患者手术应激时的适应能力，能够有效地促进患者的康复。