一例神经胶质瘤伴甲状旁腺功能亢进症患者的护理

汪 琪，钟美浓，王胜文*

（中山大学附属第三医院外科，广东 广州 510630）

神经胶质瘤是起源于中枢神经上皮细胞的恶性肿瘤，手术切除是胶质瘤的基本治疗方法[1]。临床上胶质瘤合并甲状旁腺功能亢进症的病例较少见，我院于2017年11月收治了一例神经胶质瘤伴甲状旁腺功能亢进症[2]的患者，通过全面评估患者病情，制定个体化、多学科干预与护理方案，使患者获得快速康复，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，56岁，胶质母细胞瘤术后9年余，2月前发现左侧口角流涎，左侧肢体肌力下降，在当地医院查MR示右侧额叶肿块，考虑肿瘤复发。为进一步治疗，于2017年11月27日入住我院神经外科，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅱ级，生化结果提示：钙3.24mmol/L，磷0.79mmol/L，氯107.3mmol/L。查甲状旁腺激素为200g/ml，行多普勒超声检查提示：左侧甲状腺下部后方稍高回声团，疑甲状旁腺。申请甲状腺专科会诊。患者于12月1号开始口服替莫唑胺行化疗治疗，12月6日在全身麻醉下行“电生理监测下神经导航术中唤醒麻醉下右侧额颞叶复发性胶质母细胞瘤切除术+硬膜修补+颅骨整复+任意皮瓣成形术”，术后经精心照护与治疗，恢复良好。12月16号患者出现神志淡漠，恶心乏力，复查血钙3.63mmol/L，甲状旁腺激素为200g/ml，于2018年1月4号行“左侧甲状旁腺切除术+右侧甲状旁腺后方肿物切除术+右侧喉返神经探查术”，术后复查钙2.85mmol/L，磷0.72mmol/L，甲状旁腺激素＜0.32Pmol/L。患者术后恢复良好，左侧肌力4级，转入康复科治疗。经电生理刺激、器械辅助肌力恢复等功能恢复锻炼后，效果明显，出院后定期复查。

2 护理措施

2.1 术后护理

2.1.1 一般病情观察

定时观察病人的生命体征和神志、瞳孔变化，监测电解质情况，尤其是血钙、血钾，做好记录和床边交接。

2.1.2 管道护理

做好管道标识，保持引流通畅，防止脱出，避免折叠、扭曲、受压。同时妥当安置，使患者的头部有适当的活动空间，避免拉扯。尤其是在进行翻身、拍背、外出检查等操作时避免意外拔管的发生。对病人及家属做好管道护理宣教，密切观察引流液的量、颜色、性质并记录，做好床边交接，如有异常，及时报告医生。

2.1.3 活动指导

患者卧床期间，指导其进行床上运动，使用气压治疗、关节松动等辅助患者床上运动，同时使用低频脉冲电治疗仪[4]电刺激左侧肢体，促进左侧肌力恢复；拔除皮下引流管后，根据患者肌力情况及血钙浓度指导下床活动，活动期间注意防止跌倒，做好相关宣教。

2.2 胶质瘤的护理

2.2.1 化疗护理

采用替莫唑胺口服化疗，替莫唑胺是中枢神经系统恶性肿瘤理想的化疗药物之一[3]，能够通过透过血脑屏障，具有抗瘤谱广、毒性反应轻的特点。其主要不良反应包括恶心呕吐、便秘、食欲下降等，需在服用替莫唑胺前半小时应先口服昂丹司琼以减轻不良反应。替莫唑胺口服给药方便，但食物会影响药物的吸收速率，尤其是脂肪会降低药物的生物利用率，应指导患者空腹或餐前用药。患者第一次口服化疗药时，管床护士应向病人解释药物的用法、不良反应及其注意事项。同时指导患者进食富含蛋白质及能量的食物，丰富菜品，准备颜色较丰富的食材，以患者喜好为主。遵循少量多餐原则，辅予全安素或其他营养素辅助补充营养。减少食欲下降、恶心等不良反应，且达到营养需求。另外指导家属监督患者服药和观察药物不良反应，发挥主要照护者协助护理的作用。

2.2.2 癫痫的观察及护理

癫痫是脑胶质瘤术后常见的并发症，各班护士应观察病人是否出现抽搐，术后遵医嘱予德巴金微量泵入预防癫痫。床边备好约束及防护用物，若病人出现癫痫，应保护病人头部四肢避免磕伤碰伤，予压舌板置入舌齿间避免咬伤。病房光线不宜过亮，保持环境清净，避免嘈杂。

2.3 甲状旁腺功能亢进症的术后护理

甲状旁腺功能亢进症，是甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH），导致钙磷代谢异常为特征的一种疾病，严重者可危及生命[2]。

2.3.1 高钙血症的观察及护理

正常血钙为2.0～2.5mmol/L，血钙高于2.75mmol/L即为高钙血症，血钙高于3.75mmol/L即位高钙危象，死亡率高达60%。患者血钙高于2.75mmol/L，遵医嘱给予降血钙药物和利尿剂。避免高热、脱水、服用过量的钙剂、精神刺激等引起高钙危象的诱因。每天监测电解质情况，尤其是血清钙镁磷含量，避免出现高钙危象及治疗性低钙血症。采血时间应在清晨，因为血钙浓度的波动与采血时间有关，每次测量清晨的血钙浓度更准确和具有对比性。准备抢救用物至床边，当血钙高于3.75mmol/L时，无论有无高钙血象的表现，均应按高钙危象进行抢救和护理[5]。监测血钾，以防使用利尿剂大量排尿导致低钾血症。每日记录出入量，保持出入平衡。密切观察患者有无肌无力、恶心呕吐、口渴、多尿、低血压甚至嗜睡、昏迷、心脏骤停等症状。

2.3.2 降钙药物使用护理

规范注射降钙素注射液，可进行皮下注射或肌肉注射，若注射剂量超过2ml，应多部位轮替注射。注射后应密切观察病人是否出现恶心、呕吐、头晕、面部潮红、发热感等不良反应，及早发现并给予对症处理。

2.3.3 并发症的观察及护理

（1）低钙血症：低血钙是甲状旁腺肿物切除术常见的并发症之一，正常甲状腺功能尚不足，术后PTH急剧下降，钙质大量进入骨质，体内处于缺钙状态，应定期复查血钙，严密观察血钙情况，观察患者有无出现肢体麻木、刺痛或抽搐症状，发现异常及时报告医生，尽快对症处理。出现低钙血症应该指导患者高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品等。症状轻者服用钙片和维生素D，发生抽搐时立即静脉推注葡萄糖酸钙治疗，适当晒太阳，帮助钙质吸收。

（2）骨折：甲状旁腺功能亢进症的患者会出现PTH分泌过多，PTH有溶骨作用，使骨质脱钙，结缔组织增生，导致骨质疏松或骨囊肿形成，且常累及四肢长骨，患者容易骨折[6]，鼓励患者术后48 h内下床活动，做好预防跌倒的宣教及措施。嘱托患者卧床时，应打起床栏并锁好；患者下地活动时，应穿防滑鞋子，有陪人陪同，当地板潮湿或有障碍物时应及时处理。并告知跌倒或坠床的应急措施。但已有骨折的患者需限制活动，可协助患者床上活动，如轻度抬腿、抬臂活动，在允许的范围内逐渐增肌活动量及增大活动幅度，已促进肌力恢复。

2.4 心理护理

患者由于疾病导致的身体不适及对疾病预后的担忧和恐惧，情绪不稳定，治疗期间应加强心理护理，给予更多的沟通与情感支持，分享同类病例的成功案例，提高患者康复的信心。

手术治疗是神经胶质瘤伴甲状旁腺功能亢进症患者的重要治疗方式，此例患者经过神经外科、甲状腺乳腺外科、康复科等多个学科全方位的治疗与护理，获得康复。可见多学科干预、全方位护理的重要性。精心做好围手术期的护理，密切观察患者病情变化，及时发现问题，尽早处理问题，能帮助患者快速康复。