血府逐瘀汤合五苓散治疗不寐个案报道

弓铭 张伟

(1 陕西中医药大学,咸阳,712046; 2 西安市中医医院脑病科,西安,710021)

不寐是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种疾病,亦称失眠、不得卧、目不瞑。其症状包括入睡时间延长、睡眠质量下降、睡眠持续时间缩短等[1]。近年来,随着工作、生活压力不断升高,生活环境和生活方式随科技不断改变,不寐已成为多发病、常见病,且发病率呈逐年上升趋势。2007年中国新闻报道:WHO对14个国家15个地区的25 916名在基层医疗就诊者进行调查,发现27%有睡眠问题。美国失眠发生率高达32%～50%,英国为10%～14%,日本为20%,法国为30%,中国也在30%以上[2]。中医认为,不寐可由外感六淫、内伤情志、饮食失调、劳倦失宜而致[3],中医的睡眠学说主要有:阴阳学说、营卫学说、神主学说、脑髓学说、魂魄学说等。它们相互关联,互相渗透,共同构成了中医睡眠理论体系,其中阴阳学说发挥着统领作用[4],临床治疗多以调整阴阳为法。笔者通过多年临床研究发现以六经八纲辨证基础上加用生龙骨和生牡蛎治疗不寐疗效突出,而尤以瘀水互结型之血府逐瘀汤合五苓散加减方证较为普遍,现选取1例典型病例报道如下。

1 病案介绍

某,女,27岁,初诊2018年7月17日。主诉:多梦伴头痛、头晕6个月。睡眠症状:自评睡眠欠佳,不能一觉到天亮,入睡时间为20～60 min,多梦为日常琐事,梦境模糊,醒后难以入睡。一般症状:平素怕冷,头枕部闷痛,精神不好,感乏力、烦躁,口干而不欲饮,夜尿1～2次,大便1次/3～4 d。痛经、质稠,伴血块。舌淡暗,苔薄白稍水滑。双脉沉细。辨证:瘀水互结。处方:赤芍12 g、川芎12 g、当归12 g、红花20 g、炒桃仁20 g、柴胡9 g、升麻6 g、牛膝9 g、枳壳12 g、陈皮20 g、生姜12 g、大枣12 g、猪苓6 g、盐泽泻24 g、生白术12 g、桂枝12 g、炙黄芪60 g、生龙骨50 g先煎,生牡蛎50 g先煎,黑附片15 g先煎。7剂,水煎服,1剂/d。

7月25日复诊:很少做梦,入睡时间10～30 min,无醒后难以入睡,头痛、头晕缓解50%,乏力较前缓解30%,仍烦躁,夜尿1～2次,大便1次/2～3 d。舌淡暗,苔薄白稍水滑。双脉中取有力。方药同前。7剂,水煎服,1剂/d。

8月2日复诊:无多梦,入睡时间10～30 min,无醒后难以入睡,无明显头痛、头晕,乏力较前缓解80%,无明显烦躁,夜尿1次,大便1次/2～3 d。舌淡暗,苔薄白。双脉中取有力。嘱继服健脾丸3个月以巩固疗效。

2 分析讨论

中医是整体审查、辨证论治的医学,不应仅着眼于症状,而应整体谨守病机,才能药到病除,具体从病机、治法与组方配伍等方面分析。

2.1 病机治法 “久病必虚,久病必瘀,久病及肾,久病入络”。该患者多梦伴头痛、头晕6个月,素体气虚,久之血瘀,至夜则血归于肝,阳虽入于阴,而阴不能涵阳,故入睡尚可,而梦多。气行不畅则多日常琐事,血行不畅则头痛、痛经。瘀、水均为阴邪,凝聚人体不得温养,气血不达四末,故而怕冷。肾失气化,水液停聚,津液不布则口干而不欲饮。瘀水互结则又影响气机而诸症丛生,则见烦躁、便干、夜尿等症。究其根源均为虚、瘀、水三者相互影响,久之则其病愈深。《灵枢·九针十二原》云:“虚则实之,满则泄之,宛陈则除之……”,虽为针刺而设,但用药亦可从之,故以活血行水、健脾益气为法,兼以温阳。

2.2 组方配伍 瘀水互结基本方为《伤寒论》之当归芍药散,但四诊辨证后恐该方力微而不能中病。又阅清·王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》[5]中曰:“夜不能眠,用安神养血药治之不效者,此方若神”。又云:“夜睡多梦,是血瘀,血府逐瘀汤一两剂愈,外无良方”。此病即取血府逐瘀汤中活血化瘀之意,桃仁、红花活血破血,行血通瘀;川芎为血中之气药,行气活血以助其效;赤芍养血缓急,散瘀止痛,四药并行以全活血化瘀之功。柴胡、桔梗、牛膝、枳壳以“气机升降自和”,以助瘀血的祛除和气血运行,本方应用时笔者常以升麻替桔梗,以增加升提之功,并增陈皮辅助以行气。大剂量炙黄芪补气之品以为君药,祛邪同时兼以扶正。五苓散出自《伤寒论》[6],用于膀胱气化不利之蓄水证,本方中全方使用,以健脾利水,运化水液,合以附子温阳以助气化。《医学衷中参西录》言:“龙骨味淡,微辛,性平,质最黏涩,具有翕收之力,故能收敛元气,镇安精神……”[7]。生龙骨、生牡蛎均为《伤寒论》中常用之品,属益阴潜阳之品,其性平、亦无表里属性,可灵活配伍使用,为中医药治疗不寐的主要对药之一[8],随证用之对于不寐疗效甚著。

3 小结

不寐是多发病、常见病,不寐日久者以安神药物治疗效多不佳,近年来,高立臣[9]、安龙武[10]等人通过中医治疗不寐的临床疗效分析,一致认为比较常规内科疗法,中医辨证疗法在不寐治疗中的疗效显著、安全性佳、满意度高。中医治疗讲求“治病必求于本”,当从从病机出发,解决其主要矛盾,“阴平阳秘,精神乃治”。不寐的关键在于阳不入阴,“阳”是指“气”的运动状态,“阴”指的是“气”的收藏状态,即“气”进入不了“收藏”的状态而导致不寐[11]。治疗时,当首辨阳不入阴的病机关键,于本案则为瘀水停留而致,祛除病理产物首当其冲。血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》,五苓散出自张仲景《伤寒杂病论》,二者瘀水共除,加以扶正之品,气血调畅于内,阴阳顺时出入,则睡眠自安,精神自调。