以家庭为中心的康复干预对老年膝关节置换术患者关节功能及并发症的影响

杨菁，方曙静

(南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院骨科，江苏 南京 210029)

全膝关节置换术是治疗膝关节疾病的一种新技术，可有效纠正肢体力线，缓解膝关节疼痛，促进关节功能恢复[1]。虽然手术是解决膝关节骨性关节炎患者问题的关键，但术后的康复训练对患者膝关节功能的恢复有同等重要的作用。膝关节置换术大多为老年患者，与年轻患者相比，其自主生活能力、心理承受力及身体各项机能均下降，在出院继续接受康复治疗过程中，家属的监督以及患者的遵医行为对疗效有直接影响[2]。以家庭为中心的康复干预是一种强调家庭成员参与的干预模式，核心概念是信息共享、参与、合作[3]，重点内容是指导家属学会妥善照顾患者[4]。本研究选取120例老年膝关节置换术患者为研究对象，探讨以家庭为中心的康复干预实施效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将江苏省人民医院2018年7月至2018年12月收治的120例老年膝关节置换术患者纳为研究，按照不同的护理方法，将其分为对照组和观察组，每组各60例。纳入标准：(1)符合《骨关节炎诊断及治疗指南》中的相关标准[5]，均经影像学诊断确诊；(2)为中重度骨性关节炎，Kellgren-Lawrence 分级Ⅲ级/Ⅳ级；(3)均采用全膝关节置换术治疗(不置换髌骨)，首次单侧手术；(4)至少1名家属能够全天候进行，且定时来院随访；(5)语言沟通能力正常、精神状态正常；(6)能够配合康复功能锻炼；(7)临床资料完整。排除标准：(1)其他原因导致的下肢功能障碍；(2)合并恶性肿瘤者；(3)合并其他部位骨折；(4)膝关节存在近期感染、膝关节反张畸形致严重功能障碍；(5)预计生存时间<1年者；(6)出院前出现严重并发症。对照组中，男性36例，女性24例；年龄(68.15±8.24)岁；病程(10.26±4.52)年；左膝32例，右膝28例；手术时间(88.95±12.23)min；合并心血管疾病22例，糖尿病10例，呼吸系统疾病8例，其他2例。观察组中，男性35例，女性25例；年龄(69.52±9.21)岁；病程(10.45±4.63)年；左膝34例，右膝26例；手术时间(92.12±13.24)min；合并心血管疾病25例，糖尿病9例，呼吸系统疾病7例，其他2例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者的手术均由本院资深医生主刀完成，麻醉方式均衡。对照组采用常规康复干预，术后由责任护士讲解术后康复锻炼的内容，循序渐进的指导患者进行功能锻炼，主要包括关节活动度训练、腘绳肌和股四头肌训练[6]。对照组出院时给予出院指导，告知患者出院后2、4、8、12周来院随访并针对患者的康复情况给予指导，嘱患者坚持康复锻炼，期间不给予其他干预。

观察组采用以家庭为中心的康复干预，具体内容：(1)成立以家庭为中心的康复干预小组。由5名成员组成，3名康复治疗师，2名康复治疗士，要求康复训练经验丰富、责任心强、沟通能力好、专业技能过硬。每名组员负责12～15名患者及其家属，实行责任负责制，小组成员帮助患者建立健康随访档案(包括一般资料和随访资料)，建立长期健康指导，与患者家属协作，进行信息共享。(2)出院前培训家属。结合实际情况，在患者的家属中选取1名为家庭康复监督员，该监督员所具备的条件为：①与家属长期居住在一起；②小学以上文化程度；③与家属关系亲密。该成员确定后，向其发放《膝关节置换术后家庭康复督导员手册》和《居家康复进度表》，进行康复知识培训。讲解院外康复锻炼的重要性、方法、注意事项等，指导其按照手册内容监督、协助患者进行康复锻炼，并于每次锻炼结束后填写康复进度表。培训的结果确定家庭监督员能够掌握督导手册的内容。出院前，组建微信群，并邀请患者家属加入，于每周四晚21:00～21:30进行互动。(3)小组成员的康复干预。告知患者出院后2、4、8、12周来院随访，要求家庭督导员陪同。对于未按照来院复诊的患者采用定期家庭访视或电话回访。干预的内容包括：对康复依从性、关节功能恢复的评估、康复训练及技能的强化、并发症的预防以及生活方式指导等，根据患者的机体情况调整康复计划，再次强调遵医嘱锻炼的重要性和家属在患者康复中的重要作用。对于高龄、身体机能较差的患者可适当增加随访次数。(4)以家庭为中心的康复锻炼内容。训练内容包括踝泵练习、足趾活动、小腿肌肉按摩、股四头肌的等长收缩、膝关节主动伸屈练习、直腿抬高练习、体位转移、床边站立、行走练习等，以临床路径的形式循序渐进的康复。练习的过程中由患者、家属共同参与，家属辅助、监督，保证每个康复锻炼项目完成的及时性和正确性[7]。练习完成后在《居家康复进度表》中写明锻炼时间、完成情况，由患者/家属及责任护士共同签名。患者及家属有问题时可通过微信平台询问护理人员，每周四定时发放膝关节置换术康复相关图片、视频及网络连接，家属可发放患者康复相关视频，小组成员给予康复指导，解答家属疑惑。

1.3 观察指标

1.3.1 康复积极性 采用康复锻炼的态度和康复效能来评价。康复锻炼的态度[8]包括：(1)较好：能够积极配合医护人员，完成治疗及康复措施，未出现抵触、反抗的情况；(2)一般：基本配合，出现1～2次抵触、反抗情况；(3)较差：出现3次抵触、反抗情况。康复效能：采用一般自我效能感量表(GSES)评价，共10个问题，最高分40分，根据得分情况可分为较低(<11分)、偏低(11～20分)、偏高(21～30)、较高(>30分)。

1.3.2 膝关节功能 采用膝关节功能评分标准(KSS)用于评价，疼痛、功能、畸形和关节活动总分分别占44分、47分、4分、5分，总分为100分。其中优、良、中、差的标准分别为90～100、80～90、70～80、<70分。

1.3.3 生活能力 于出院时、出院后3个月，采用日常生活能力量表(ADL)进行评价。该量表评定患者的躯体自理能力(包括6项内容)和工具性日常生活自理能力(包括8项内容)，采用4级评分法，最高分为56分。≤14分为正常；>16分为不同程度的功能下降；≥22分为功能明显障碍。评分越高说明患者的生活能力越差。

1.3.4 并发症 统计两组患者出院3个月内发生关节脱位、肿胀、关节僵硬、感染的情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的康复积极性比较

观察组患者在整个康复锻炼过程中的康复态度、康复效能感好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的康复积极性比较[n(%)]

2.2 两组患者膝关节功能恢复及生活能力比较

出院时，两组患者的HSS评分、ADL评分均无统计学意义(P>0.05)。出院3个月后，两组患者的两项评分均较出院时显著改善，且观察组的HSS评分高于对照组，ADL评分低对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者膝关节功能恢复及生活能力比较分)

2.3 两组患者出院后并发症情况比较

观察组的关节脱位、肿胀、关节僵硬等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者出院后并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

随着我国老龄化步伐的加快，膝关节疾病的患者逐渐增多。抗炎药物或关节腔内注射激素类药物对于缓解膝关节疾病的症状具有一定的效果，但无法长期发挥作用。人工膝关节置换术是利用生物材料或非生物材料制成的关节假体替代病损关节的一种方法，目前已经成为治疗膝关节疾病的最佳方法[9]。但手术治疗仅是功能恢复的基础，患者术后关节功能的恢复情况不仅是功能重建的关键，而且是评判手术效果的重要指标。研究[10]显示，虽然部分人工膝关节置换术的患者手术非常成功，但由于出院后的康复锻炼依从性不高或方法不当，导致膝关节功能的恢复并不理想。当前研究[11]普遍认为，积极的康复功能锻炼是手术效果的重要保证。传统的康复干预模式于患者出院后终止，这已经不能满足康复要求。以家庭为中心的干预模式最早由美国卫生系统开发，其将家庭作为过程的一个重要合作者和服务对象，在需要特殊照顾的患者中开展比较广泛。

本研究结果显示，与常规康复干预模式相比，以家庭为中心的康复干预组患者出院后的康复态度、康复效能感均得到显著提高(P<0.05)。人工膝关节置换术患者术后的康复积极性与康复效果密切相关，两者相互促进，又相互制约。该类患者的年龄较大，记忆力下降，对院内获得康复知识的容易遗忘，且出院后的生活大多需要家属协助。家属是患者疾病康复过程中的后盾力量，在临床中起着不可替代的作用。家属对患者的病情管理能力在一定程度上影响了疾病的预后[12]。以家庭为中心的康复干预，强调家庭成员在患者健康维护中的参与性，鼓励家属积极参与到患者的疾病康复中，发挥监督、协同效果[13]。于出院前选择1名家庭监督员，并进行培训，发放《膝关节置换术后家庭康复督导员手册》和《居家康复进度表》，出院后由其为患者提供康复训练指导，体现了家属与患者相互协同的特色。与人员相比，由家属提供指导和监督更为密集，患者也更容易接受，这有利于提高患者康复的积极性。在康复过程中家属不断的鼓励以及体现出对患者的责任心，有利于提高患者的自我效能感。本研究结果还显示，与常规相比，以家庭为中心的康复干预组患者出院3个月后的膝关节功能、生活能力更好，并发症更少(P<0.05)，与史凌云等[14]、冷佳俐等[15]的研究结果基本一致。这与以家庭为中心的康复干预模式提高了患者的康复积极性有关。另一方面，以家庭为中心的康复干预使患者及家属从单纯、被动地执行医嘱和疾病转变为主动的、规范化的过程，有效提高了质量，进一步促进了康复锻炼的实施，保证了康复训练的效果。同时，在以家庭为中心的康复干预中，家属作为参与者，更能了解患者的需求，在院外的康复中提供支持、监督，更利于促进患者的康复。此外，以家庭为中心的康复干预，是一种医患一体化的模式，不仅增强了对出院后康复锻炼科学性、合理性的监督，还增强了家属对患者的能力，进而减少了并发症的发生。

综上，以家庭为中心的康复干预能够提高老年膝关节置换术患者的康复积极性，促进出院后膝关节功能的康复，减少并发症。