调强放疗在晚期胃癌根治术后淋巴结转移患者中的临床效果及对炎症因子、免疫功能的影响研究

许清，周彬

(东部战区总医院放疗科，江苏 南京 210002)

胃癌发病情况在我国具有一定的地域特征(西北地区、东部沿海地区发病率高于南方)，且多发于50岁以上人群[1]，其发病率居第四位，死亡率居第二位。胃癌根治术是治疗胃癌的首选方法，但术后仍有21.8%～49.5%的局部区域复发率，且难以再次进行手术治疗，而单纯化疗对局部控制欠佳，不能兼顾全身[2-6]。本研究以病例随机对照展开，探讨调强放疗联合同步化疗在晚期胃癌根治术后淋巴结转移患者中的临床效果和不良反应情况，以及治疗前后炎性因子及免疫功能变化对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2017年1月在南京东部战区总医院行胃癌根治术后淋巴结转移患者150例，根据治疗方法分为对照组和观察组，每组各75例。纳入标准：(1)确诊腹腔淋巴结转移前均已行全胃或胃大部分RO切除术，D2淋巴结清扫术；(2)腹部增强CT或磁共振确诊腹腔淋巴结转移，病灶直径≥10 mm；(3)无其他部位转移；(4)观察组患者均无放化疗禁忌症。排除标准：(1)合并其他原发肿瘤或病历资料不全者；(2)近1个月内接受过系统化疗或对本研究结果产生影响的其他治疗方案；(3)合并精神异常、治疗依从性差或自身免疫系统疾病者。本研究均得到医院伦理委员会批准，且患者及家属对治疗方法均具有知情同意。两组临床资比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 治疗前完善有关检查，了解患者身体状态，评估治疗耐受性。对照组：给予XELOX方案化疗。奥沙利铂(深圳海王药业有限公司)使用剂量为85 mg/m2，静脉滴注，每3周治疗1次；卡培他滨(江苏恒瑞医药股份有限公司)1 000 mg/m2，口服，每天2次，连续使用2周，休息1周后再次服用，患者均接受3～6周期化疗。观察组在对照组基础上联合调强放疗。于3～6周期化疗完毕后患者开始给予调强放疗，治疗前行CT模拟机定位，取仰卧位姿势，体模固定，设置扫描层距5 mm，扫描范围为膈上5 cm至脐水平部位。勾画靶区：大体肿瘤体积(GTV)为腹腔转移淋巴结，临床靶区(CTV)为GTV基础上外放5 mm，计划靶区(PTV)为CTV基础外放3～5 mm。放疗剂量1.8～2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，总中位剂量50 Gy(40～60) Gy。根据RTOG要求勾画危及器官如残胃、小肠、肝脏等，剂量均在可耐受范围之内。

1.2.2 观察指标 (1)疗效评价。有效率：参考《实体瘤评价标准》[7]分别从完全缓解、部分缓解、疾病稳定与疾病进展对患者近期有效率进行评估。完全缓解(CR)：靶病灶及非靶病灶完全消失；部分缓解(PR)：靶病灶体积缩小30%，同时4周确认PR；稳定(SD)：不到PR也不到PD的情况；进展(PD)：病情持续恶化、靶病灶体积增大20%或死亡。生存率：患者结束治疗后，安排定期随访，每三个月随访一次，为期两年，计算患者总生存率。(2)不良反应：依据世界卫生组织化疗毒性评价标准对患者治疗后的不良反应进行评定，比较两组不良反应发生情况。(3)炎症因子：取两组治疗前、化疗/放疗疗程后次日空腹状态下静脉血5 mL，血清分离后采用酶联免疫吸附试验检测患者白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-10(IL-10)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平[8]，并评价炎症因子与患者预后的关系。(3)免疫水平：取上述获得的血液标本，采用流式细胞仪完成患者CD3+、CD4+、CD8+水平测定和CD4+/CD8+计算[9]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组近期有效率(82.67%)高于对照组(54.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，通过随访2年发现，观察组第1和2年生存率为90.7%、76.0%；对照组第1和2年生存率为85.3%、62.7%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组不良反应比较

经统计表明观察组患者白细胞减少62例，血小板减少12例，恶心呕吐59例，腹泻12例，神经毒性42例，手足综合征8例；对照组患者白细胞减少57例，血小板减少11例，恶心呕吐53例，腹泻9例，神经毒性42例，手足综合征5例，两组各不良反应比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组有效率比较[n(%)]

注：总有效率(ORR)=完全缓解率(CRR)+部分缓解率(PRR)

表3 两组不良反应比较[n(%)]

2.3 两组炎症因子比较

两组治疗前各炎症因子水平比较均无统计学意义(P>0.05)；化疗/放疗疗程结束后，两组组内比较炎症因子水平均有所改善(P<0.05)；观察组化疗/放疗疗程结束后IL-4、IL-10及TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组炎症因子比较

2.4 两组免疫功能比较

两组治疗前免疫功能各细胞百分比差异无统计学意义(P>0.05)；观察组化疗/放疗疗程结束后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+百分比高于对照组(P<0.05)但CD8+百分比低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组免疫功能比较

2.5 炎症因子与预后的相关性

通过计算两组患者炎症因子IL-4、IL-10和TNF-α水平与预后的相关性，发现炎症因子水平与患者死亡情况均呈正相关，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 炎症因子与预后的相关性

3 讨论

胃癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，由于早期缺少典型的临床表现，多数患者确诊时已经是中、晚期[10]。胃癌根治术是可手术患者的首选治疗手段，但术后发生腹腔淋巴结转移率高[11]，影响患者预后。近年来，调强放疗在晚期胃癌根治术后淋巴结转移患者中得到应用，且效果理想[12]。调强放疗是晚期胃癌根治术后淋巴结转移患者中常用的治疗方法，通过对靶区内射线强度进行调整、改变，保证靶区内部所有部位均能得到理想的剂量分布，使得治疗可针对肿瘤实现物理剂量分布[13]。临床研究[14]表明，调强放疗能将每一个辐射线分割呈诸多细小的野，能在制定计划的同时，根据靶区的三维形状、相关危险等确定与周围组织的关系，能对不同的区域分配相应的权重，使得照射野内能产生不均匀、优化的强度分布，有助于提高患者治疗针对性，从而能获得良好的治疗预后。本研究中，观察组调强放疗3个疗程近期有效率为82.67%，高于对照组的54.67%(P<0.05)，随访2年发现，观察组第1和2年生存率为90.7%、76.0%，对照组第1和2年生存率为85.3%、62.7%，差异无统计学意义(P>0.05)。此外，两组患者不良反应比较无明显差异(P<0.05)，说明调强放疗用于晚期胃癌根治术后淋巴结转移患者中能获得较高的近期疗效，并且不会增加病情恶化的风险，利于患者恢复。

晚期胃癌根治术后淋巴结转移的发生、发展与炎症因子水平及免疫水平相关。国内学者[15]研究表明，胃癌根治术后淋巴结转移与多种细胞分泌因子有关，炎性因子是引起局部性、全身性癌细胞扩散的重要原因。TNF-α是常见的炎症因子，其表达水平与多种炎性反应有关，是多种细胞因子的启动者，能参与机体免疫反应。IL-4是由抗原或丝裂原刺激的CD4+T细胞产生，且活化的肥大细胞亦可产生IL-4，能促进抗原或丝裂原活化，提高细胞的增殖分化能力，促进肥大细胞的增殖，对淋巴细胞的迁移具有一定的意义；IL-10是一种多细胞源、多功能的细胞因子，能调节细胞的生长、分化，直接参与炎性及免疫反应，是目前公认的炎症与免疫抑制因子。临床研究[16]表明，晚期胃癌根治术后淋巴结转移患者机体免疫功能受到抑制，且Th2细胞功能相对增强，导致机体Th1/Th2平衡被打破，患者免疫功能下降，加剧疾病的发生。本研究同样发现高水平的炎症因子与患者死亡情况呈显著正相关。而临床上，将调强放疗用于晚期胃癌根治术后淋巴结转移患者中能降低炎症因子水平，改善患者免疫功能，增强机体免疫抵抗力。本研究中，观察组化疗/放疗疗程结束后IL-4、IL-10及TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)，免疫功能CD3+、CD4+及CD4+/CD8+百分比高于对照组(P<0.05)，CD8+百分比低于对照组(P<0.05)，说明调强放疗能降低晚期胃癌根治术后淋巴结转移患者炎症因子，利于患者免疫水平提高。

综上所述，调强放疗用于晚期胃癌根治术后淋巴结转移患者中能获得较高的近期疗效，能降低炎症因子水平，提高患者免疫功能，值得推广应用。