局灶性机化性肺炎的多层螺旋CT征象特征及与周围型肺癌的鉴别诊断分析

杨虓，宋彬

(四川大学华西医院放射科，四川 成都 618000)

局灶性机化性肺炎(focal organizing pneumoni，FOP)是一种发生于肺部的慢性感染性疾病，约占机化性肺炎(organizing pneumoni，OP)的10%～15%，肺部孤立性结节或肿块是其主要病变特征[1]。由于大多数FOP患者无症状体征或仅表现为轻咳等非特异性症状，早期不易发现。病变范围较大者可出现通气障碍和劳力性呼吸困难，但FOP的CT影像学表现呈多样性，临床诊断易与周围型肺癌(peripheral lung cancer，PLC)相混淆，导致患者接受不必要的手术治疗，增加患者身心痛苦和医患纠纷发生[2-3]。近年来，多层螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)在临床应用逐渐开展，作为一项无创、高效和准确的立体医学诊断技术，和常规CT扫描比较，具有分辨率高、扫描速度快等优点，在肺部疾病的诊疗中具有显著优势[4-5]。本研究旨在探讨FOP和PLC患者的CT影像学征象差异，为临床准确诊断提供参考依据。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象为德阳市人民医院2017年1月至2018年12月收治的30例FOP患者和41例PLC患者，分别记为FOP组和PLC组。FOP组中，男性18例，女性12例；年龄32～81岁，平均(55.74±10.36)岁，中位年龄56岁；其中有19例因咳嗽、低热和胸部不适症状入院就诊，7例在体检中发现，4例因非FOP疾病住院期间胸部拍片时发现；吸烟史16例，饮酒史13例；合并高血压6例，糖尿病3例，慢性支气管炎6例。所有FOP患者均为首次出现病灶且发病至入组期间未接受相关治疗，胸部CT提示单一结节或肿块，病灶经穿刺活检或手术病理确诊FOP。PLC组中，男性26例，女性15例；年龄35～80岁，平均(56.38±11.20)岁，中位年龄58岁；29例因咳嗽、低热和胸部不适等非特异性症状入院就诊发现，8例在体检中发现，4例疾病住院期间胸部拍片时发现。所有PLC患者均经手术切除或穿刺活检病理确诊PLC，均为首次发病，其中腺癌27例，鳞癌15例，均无肺内或远处转移。两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经本院医院伦理委员会批准。

1.2 仪器和方法

所有患者均由本院具有≥5年以上经验的资深影像科医师行MSCT检查，仪器采用SIEMENS SOMATOM Force双源CT扫描仪。嘱咐患者取仰卧位屏气扫描，扫描范围从肺尖至肋隔角。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，层厚、层距均为5 mm。所有病灶图像行常规1～3 mm薄层重建，部分图像加做冠、矢状位。增强扫描对比剂采用碘海醇注射液(扬子江药业集团有限公司)300 mgI/mL，注射剂量60～90 mL，高压注射器经肘正中静脉按2.5～3.0 mL/s速率注射。注射约30 s、60 s后，分别行动、静脉期扫描。

1.3 图像处理分析

根据横断面图像上病灶最大径的测量结果，以病灶直径3 cm为标准，分为大病灶(>3 cm)和小病灶(≤3 cm)。观察两组患者大、小病灶的CT影像学征象，包括病灶分布、位置、形状、边缘、与肺组织分界、毛刺、血管集束征、晕征、支气管充气征、空洞、液化或坏死、钙化以及胸膜凹陷、病灶与胸膜关系等。比较两组增强前后CT值变化情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组CT影像学征象比较

FOP组和PLC组CT征象比较可知，两组大病灶患者空洞、紧贴胸膜征象存在显著差异(P<0.05)；两组大小病灶CT征象在病灶分布、毛刺、血管集束征、支气管充气征及结构疏松、胸膜凹陷方面比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)；两组病灶位置、形状、与肺组织交界、液化或坏死及晕征等征象方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。FOP和和PLC典型病例见图1及图2。

表1 FOP组和PLC组患者CT征象比较[n(%)]

*P<0.05，与PLC组大病灶CT征象比较；#P<0.05，与PLC组小病灶比较。

2.2 两组病灶增强前后CT值变化

所有患者均完成增强扫描，其中FOP组和PLC组分别有26例、36例患者行双期扫描，病灶均呈渐进性强化。组间比较可知，FOP组动脉期CT增加值和总增加值均显著高于PLC组(P<0.05)，两组平扫CT值、静脉期CT增加值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

CT值变化FOP组(n=30)大病灶(n=13)小病灶(n=17)PLC组(n=41)大病灶(n=18)小病灶(n=23)平扫20.27±5.3624.51±6.1821.68±6.7425.26±6.38动脉期CT增加值29.65±7.38∗30.14±7.95#18.92±6.0317.25±5.47静脉期CT增加值20.53±6.2722.30±7.1616.82±6.2518.47±6.34总增加值41.38±9.38∗38.84±8.67#31.58±8.4729.41±7.33

*P<0.05，与PLC组大病灶CT征象比较；#P<0.05，与PLC组小病灶比较。

3 讨论

FOP患者以50～65岁的中老年人为主，病理改变主要是肺泡壁纤维细胞增生，且随病情进展逐渐累及肺泡腔、肺泡管等肺实质部位[6]。PLC是发生于三级支气管以下及呼吸性细支气管以上的肺癌，病理类型以腺癌多见，也是临床最常见的肺部恶性肿瘤，目前临床主要借助CT扫描诊断。由于FOP、PLC患者的临床症状、体征、实验室检查较为相似，FOP经胸片或CT扫描均显示为肺内孤立性病灶，CT影像学表现多样，容易误诊为PLC，导致患者不必要的穿刺活检或肺叶切除手术[7]。

随着影像技术发展和临床运用，MSCT在FOP和PLC的诊断和临床鉴别价值日益凸显。受检者一次屏气下即可完成扫描，不仅扫描速度快、操作方便，而且图像清晰，避免因受检者呼吸幅度不均导致病灶的漏诊，运用多平面重建技术可有效避免常规横断面扫描所致的假阳性率[8]。普遍认为，肺部病变病灶大小和良恶性紧密相关，一般直径>3 cm的孤立性肺部病变呈恶性，≤3 cm的结节多呈良性[9]。本研究运用MSCT技术分别对FOP和PLC患者行扫描检查，结果显示两组大小病灶患者病灶位置、形状、与肺组织交界、液化或坏死、晕征等征象方面较为相似，这与刘澜涛等[10]研究结论相吻合，说明二者诊断可能受上述非特异性CT征象导致误诊。值得注意的是，虽然两组病灶液化或坏死的CT征象差异不显著，但FOP患者集中在病灶中央区域，而且液化或坏死部分的边缘较为清晰，而PLC患者多呈弥漫性坏死，无明显边界，且液化或坏死的范围较大，临床诊断时需充分重视。FOP组病灶多分布在肺外带，极少分布在肺内带，这可能和肺外带支气管引流不畅、炎症持续时间较长等因素有关[11]。PLC组病灶有17例分布在肺内带，11例和13例分布在肺外带和肺中带，病灶分布相对均匀，提示MSCT下发现病灶位于肺内带时，应高度怀疑PLC。

病灶内部的CT特征为临床鉴别诊断提供重要信息。本研究显示，FOP组大病灶患者中有9例(69.23%)出现病灶空洞征象，而PLC组大病灶患者中仅出现5例(27.78%)。一般来说，病灶体积越大，发生空洞的可能也会随之增加，但FOP组大病灶出现空洞征象明显高于PLC组大病灶患者，原因可能和二者病灶区炎症液化成分吸收程度差异、纤维或肉芽组织增生等因素有关[12]。此外，FOP组大病灶与胸膜紧贴有10例(76.92%)，也明显高于PLC组大病灶的6例(33.33%)，此差异的原因尚未完全明确，但提示对于直径>3 cm的肺内孤立性结节且紧贴胸膜者，应优先考虑FOP[13]。

普遍认为毛刺征与病灶浸润所致周围结缔组织增生性反应有紧密联系，可分为长毛刺和短毛刺征。本研究显示，FOP患者以长毛刺为主(19/30)，短毛刺者较少(8/30)，而PLC患者以短毛刺为主(29/41)，长毛刺仅有9例，原因主要和二者毛刺征形成原因的差异有关[14]。此外，本研究还显示FOP组血管集束征、胸膜凹陷均明显少于PLC组，而支气管充气征和结构疏松显著较多，充分反映出FOP和PLC对病灶周围组织结构、肺血管以及胸膜的影响差异[15]。动、静脉期增强CT扫描显示，FOP和PLC病灶均呈渐进性强化，但FOP患者动脉期CT增加值和CT总增加值均明显高于PLC组，说明FOP患者在动脉期增强扫描下病灶强化特征更为明显，而PLC的病变性质较FOP患者相对平稳，呈轻中度强化[16]。有报道[17]ROC曲线发现，CT总增加值ROC曲线下面积(AUC)明显高于单独动脉期CT增加值AUC，提示MSCT下行双期增强扫描对有利于鉴别FOP和PLC。

本研究也存在一些不足：(1)准备时间较为仓促、能力精力有限，仅收集了本院近2年确诊病例，样本量较少；(2)PLC不同病理类型对本研究结果是否造成感染尚需深入探讨。此外，目前FOP的诊断金标准仍是病理组织分析结果，MSCT在FOP诊断及鉴别诊断的应用有待进一步规范、总结和探讨，医学上尚无权威诊断FOP的影像学金标准[18]。但总的来说，FOP和PLC的CT征象和强化特征存在一定差异，临床实践中结合MSCT检查结果综合评估，对优化临床诊断和指导有效治疗仍具有显著价值。