右美托咪定滴鼻在上呼吸道感染患儿全麻手术中的应用效果

张世平，常建华，朱婧

(陕西省人民医院麻醉科，陕西 西安 710068)

近年来，儿童及婴幼儿接受全麻的数量不断增加，其中不乏年龄较小的新生儿或早产儿。在达到充分麻醉镇静的同时，保障小儿术中生命体征的平稳是确保儿童全麻手术围术期安全的关键环节。但是由于儿童与成人在解剖结构、生理功能及药物代谢等方面均存在差异，发育中的大脑对全麻药物潜在的神经毒性十分敏感，早期不适当的麻醉暴露可导致儿童出现神经系统递质紊乱、神经细胞凋亡变性、神经构功能异常、神经环路无法形成等改变，还可能进一步导致儿童出现长期的认知功能和行为改变。因而，在儿童全麻手术中，麻醉管理方面的要求和工作难度更高[1]。在影响全麻手术麻醉管理效果的众多因素中，呼吸道感染是一项重要的机会性因素。一方面，术中的气管插管、机械通气等操作会增加患者术后呼吸道感染风险，全麻术后患者并发下呼吸道感染的发生率可高达36.5%，感染可进一步影响患者的康复过程[2-3]；另一方面，术前的呼吸道感染也会增加术后感染风险或污染麻醉呼吸机回路管道系统，使术后院内感染多发[4]。此外，在儿童全麻手术中，术前的上呼吸道感染也可能会导致儿童术中呼吸道刺激症状的加剧，进而影响麻醉镇静效果。因此，对于术前合并上呼吸道感染患儿实施有效的麻醉管理具有十分重要的临床意义。近年来，一些学者尝试性应用阿片类药物进行儿童全麻手术的麻醉诱导并取得了良好的效果，但缺乏对于合并上呼吸道感染患儿的专题性研究，而且应用阿片类的痛觉过敏现象也并不少见[5]。右美托咪定是一种新型的、高选择性的α2肾上腺素能受体激动，具有良好的镇静、镇痛和抗焦虑作用，在手术麻醉中多为肌肉注射或静脉应用[6]。近几年的多项研究提示，针对儿童采用右美托咪定滴鼻也可达到较好的麻醉诱导效果，但学术界针对这种方法对术前已存在上呼吸道感染患儿的安全性和有效性尚未达成一致结论。基于这一研究现状，本研究针对右美托咪定用于上呼吸道感染儿童全麻诱导的效果进行分析。现现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月至2017年12月在陕西省人民医院行全身麻醉手术且符合本研究纳入标准的156例患儿作为研究对象。其中，术前合并上呼吸道感染的78例患儿作为感染组；未合并上呼吸道感染的78例患儿作为非感染组。两组患儿的监护人均对本研究知情，并签署知情同意书，本研究方案经医学伦理委员会审核通过。两组患儿的原发疾病以嵌顿疝和肠套叠居多，两组患儿在年龄、性别、体质量、原发疾病构成等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿临床资料的比较

1.2 纳入标准及排除标准

(1)纳入标准：两组患儿均因腹部非感染性疾病择期行全麻手术，临床资料完整；上呼吸道感染均符合中华医学会制订的《临床诊疗指南·小儿内科分册》中的急性上呼吸道感染诊断标准[7]。(2)排除标准：合并有先天心脏病等重要器质性疾病、具有右美托咪定过敏史、哮喘病史、智力障碍的患者；合并其它部位感染、长期应用免疫抑制剂的患儿。

1.3 麻醉诱导方法

两组患儿均于术前30 min入麻醉室，连接监护仪进行常规监测，给予双侧鼻腔快速注入1 μg/kg的右美托咪定进行麻醉诱导，而后应用吸入七氟醚进行全身麻醉，达到麻醉深度后进行手术。术中根据患儿的麻醉深度采用保护措施，术中经喉罩连接呼吸机进行通气，吸氧浓度设置为50%，氧气流量设置为2 L/min，在患儿恢复自主呼吸血氧饱和度>95%时拔除喉罩。

1.4 观察指标

对两组患儿在应用右美托咪定前(T1)、切皮前(T2)、手术30 min时(T3)、拔除喉罩时(T4)等4个时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)进行观察和比较；对两组患儿在T2、T3、T4及术毕后10 min时(T5)的Ramsay镇静评分进行评价和比较；对两组患儿术后躁动、食欲不振、恐惧、易怒等麻醉不良反应的发生率进行观察和比较；对两组患儿术后喉痉挛、屏气、咳嗽、多痰等呼吸道并发症的发生率进行观察和比较。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患儿麻醉效果指标的比较

重复测量数据的方差分析结果显示，两组患儿在各监测时点的MAP、HR水平及Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义(P=0.702、0.845、0.436)。见表2。

表2 两组患儿麻醉效果指标的比较

2.2 两组患儿术后麻醉不良反应发生率的比较

感染组患儿的术后麻醉不良反应情况均多于非感染组，但两组患儿各种术后麻醉不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿术后麻醉不良反应发生率的比较 [n(%)]

2.3 两组患儿术后呼吸道并发症发生率的比较

感染组患儿的术后呼吸道并发症均多于非感染组；两组患儿的喉痉挛、屏气的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；感染组患儿的咳嗽、多痰的发生率均高于非感染组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿术后呼吸道并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨论

在儿童全麻手术的围术期麻醉管理中，麻醉药物种类是影响术中镇静效果和术后苏醒期并发症的重要因素之一。一般来说，丙泊酚和七氟烷均是临床上常用的全身麻醉维持药物，而右美托咪定、芬太尼、氯胺酮、可乐定等是较常用辅助镇静药物。在临床选择时，往往要在合理使用镇静催眠药和镇痛药的同时兼顾应用的安全性和舒适性，特别是对于未成年患者。然而，传统的镇静和镇痛药物都会存在呼吸抑制、延长拔管时间、长时间机械通气导致呼吸道感染等不可避免的副作用，在儿科临床应用时需要全面考虑。近年来的临床观察研究证实，在儿童全麻手术中，应用七氟醚或舒芬太尼进行全麻诱导时，均能够达到较好的应用效果，但七氟醚的麻醉诱更适于年龄较大的学龄儿童的全麻诱导，而且其发生苏醒期躁动的机率也要高于应用丙泊酚[8]；舒芬太尼对儿童七氟醚全麻苏醒期躁动虽然具有较好的预防作用，但阿片类麻醉药物的痛觉过敏现象较为多见[9]。因此，制订全面、可靠且能应用于儿童全麻手术的麻醉管理方案具有重要的临床意义。

右美托咪定是一种高度特异性的新型α2肾上腺素能受体激动剂，可兴奋迷走神经并抑制交感神经。由于右美托咪定独特的药理学特性、优越性和应用价值，越来越多地被应用于麻醉术前用药、全身麻醉时辅助用药、神经外科手术及术后镇静镇痛等临床麻醉管理之中[10]。右美托咪定的给药途径非常广泛，口服、滴鼻、肌肉注射、静脉应用等多种方式均可发挥效果，静脉注射是右美托咪定最常用的给药途径，多见于围术期麻醉和监护室镇静，但在小儿全麻手术中并不提倡静脉应用。相对来说，右美托咪定的非静脉应用具有起效缓慢平稳、安全范围广的特点，更加适于应用于小儿患者[11]。右美托咪定经鼻滴注能够通过鼻腔黏膜吸收，达到较高的起效速度和生物利用率，而且其无色、无味，对鼻腔黏膜刺激性较低，小儿对这种给药方式的耐受性也较好，因而被广泛用于小儿的术前准备及需要麻醉辅助的相关检查中，能够显著缓解患儿的焦虑、恐惧心理，降低全麻患儿术后行为改变的发生率，提高麻醉质量[12]。特别是对于已存在上呼吸道感染的患儿，通过滴鼻进行右美托咪定给药，可以降低患儿在麻醉时或麻醉后的呼吸道腺体分泌，且对于呼吸道和呼吸中枢无不良作用[13]，因而在本研究中选择应用右美托咪定滴鼻作为麻醉诱导方案。

本研究结果证实了对于术前合并上呼吸道感染的患儿，在全麻手术中应用右美托咪定滴鼻进行麻醉诱导能够达到与未合并上呼吸道感染患儿相当的麻醉镇静效果和血流动力学稳定性，但术后不良反应和呼吸道并发症较多，这可能与患儿的上呼吸道感染有关，临床医生应用对此类患儿的围术期治疗和护理给予特殊的关注[14]。此外，还有研究者[15]在上呼吸道感染患儿非气管内全身麻醉中在应用咪唑安定、丙泊酚行全麻复合骶管阻滞麻醉的基础上，应用了静脉输注负荷剂量右旋美托咪啶后再以维持剂量维持静脉输注的镇静方案，达到了降低患儿麻醉苏醒期发生呛咳、喉痉挛和低氧血症等呼吸道并发症的效果。这说明了右旋美托咪啶能在一定程度上减少术前气道炎症的不良影响。同时，值得指出的是，右美托咪定对于其它术前已存在感染症状患者的感染控制也具有十分积极的作用，近年来的研究[16]结果显示，在急腹症并发感染等严重感染行全身麻醉手术患者中，右美托咪定能够降低患者的感染标志物水平，显著缓解患者的苏醒期躁动程度。在脓毒症等重症感染动物模型研究中，右美托咪定也可发挥诱导免疫调节、稳定血流动力学的作用，随着右美托咪定的用量增加，动物模型的生存率也提到显著改善。

综上所述，在术前合并上呼吸道感染患儿的全麻手术中，应用右美托咪定滴鼻进行麻醉诱导，能够在围术期达到较好的镇静效果和血流动力学稳定性，但患儿的术后呼吸道并发症仍然高于未合并感染的患儿，临床医生应给予高度的重视和有效的干预。