切口边缘压线缝合术治疗后位肛瘘60例临床观察

李敏，田慧

(川北医学院附属医院肛肠科， 四川 南充 637000)

肛瘘是肛肠科常见多发病种，发病率占肛直肠疾病1/4[1]，其中后位肛瘘发病率最高。肛瘘切除或切开引流辅以挂线术是肛瘘的主流术式[2]，但常因肛门特殊部位和功能、肛门肌肉收缩及肛门自主闭合而易致后位切口引流不畅、肉芽生长不均或过长而影响伤口愈合，或新鲜伤口两侧粘合而形成桥性愈合。为此，本小组采用切口边缘压线缝合术并与切口开放引流术相对照治疗后位肛瘘各60例发现，切口边缘压线缝合术临床疗效可靠，且减少了伤口出血、创面肉芽过长及切口粘合形成桥性愈合的发生，缩短了伤口愈合时间，保护了肛门功能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年1月至2018年9月于川北医学院附属医院肛肠科住院且内口在截石位6点位的120例肛瘘患者，按抽签方式随机分成治疗组和对照组，每组各60 例。治疗组中，男性37例，女性23例；平均年龄 33.5岁，平均病程5年，高位肛瘘占40%。对照组中，男性34例，女性26例；平均年龄35.3岁，平均病程4年，高位肛瘘占36%。两组高位肛瘘术中括约肌挂胶圈和丝线各半，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有观察均获得单位伦理委员会批准，并取得患者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 (1)治疗组采用切口边缘压线缝合术治疗，具体操作如下：麻醉成功后取截石位，常用规消毒术区，先指诊扪清瘘道走向，用肛门镜查看肛内隐窝情况，再从肛瘘外口处注入亚甲兰与双氧水混合液，观察肛内有无亚甲兰液浸出，然后用探针轻轻从肛瘘外口向肛内探查，于6点位内口处探出。沿探针逐层切开瘘道组织，若为高位肛瘘则于瘘道穿过的括约肌处用胶圈或丝线挂线。用刮匙刮除管壁内坏死组织，延长修剪切口，使创面平整通畅。内口处切口两侧粘膜用7号丝线缝扎，同时用7号丝线对切口两侧边缘各自行8字锁边样缝合，缝合组织为切口边缘皮肤与切口内肌层，缝合皮肤距切缘约0.2 cm以内，缝合的伤口内肌肉组织深约0.3 cm，宽度以切口边缘向切口内侧刚好压平、不内卷亦不外翻、处于向内侧固定状态为度，8字内的两针距不超过0.3 cm，打结不宜太紧，打结时方向朝向切口内侧，使缝线低张力闭合创面边缘。两8字之间缝线间距约0.5 cm，从内口结扎线外侧向伤口外侧端缝合直至切口尾端，使缝合的切口边缘与中间的暴露创面略为一个平坦通畅的斜坡形，中间暴露创面若有活动性出血均予以7号丝线缝扎止血，术毕于切口两边缘用罗哌卡因与亚甲兰5∶1混合液6 mL皮下注射，常规肛内塞消炎栓1枚，切口加压包扎。于12 h后拆除敷料，抗生素应用不超过3 d，每天便后清洁消毒伤口，常规换药。于7～10 d拆线，高位肛瘘所挂胶圈和丝线若未掉也一并拆除并剪断未断的肌肉，此时挂线的肌肉因无菌性炎症已与两边组织粘合固定而不会弹开，修剪残端，使创面平整，换药至伤口完全愈合，随访半年。(2)对照组采用切口开放引流术治疗。手术中肛瘘切口边缘不缝合压线，若伤口有活动性出血予以7号丝线8字缝扎止血。余手术方式及术后处理同治疗组。

1.2.2 观察指标及评定标准 (1)疗效标准[3]：肛周无肿痛、溃破及流脓，伤口表皮生长完好为治愈；肛周无肿物及流脓、伤口时有疼痛且未完全愈合为好转；肛周流脓、疼痛，伤口未愈为未愈。(2)伤口肉芽过长评定标准：患者伤口生长过程中出现暴露伤口中新生肉芽组织高突不平或高出创面。(3)伤口桥性愈合评定标准：患者伤口生长过程中出现肉芽生长不踏实，伤口两侧成桥样粘合，粘合伤口下方呈现空腔。(4)伤口愈合时间评定标准：从术后第1天至创面完全被皮肤覆盖所需的天数，且药棉轻拭创面无明显疼痛、出血、表皮撕裂发生。(5)肛门功能评定标准：正常：能人为控制干稀大便；肛门部分失禁：不能人为控制稀便，或时有粪水污染内裤；肛门完全失禁：不能人为控制大便，可有干稀大便自行溢出肛门。(6)复发评定标准：伤口愈合后在原位再次出肛周肿痛，或有流脓，肛检可见瘘道形成。(7)主要并发症评分标准：①便血的评分标准：患者无便血为0分；便血<2 mL为1分；2 mL<便血 <5 mL为2分；便血>5 mL为3分。②疼痛程度的评分标准[4]：0分为患者自觉无明显疼痛；1分为疼痛能忍受，且不影响生活和睡眠；2分为疼痛呈持续性且影响睡眠和生活；3分为疼痛呈持续性剧痛难以忍受，严重影响患者睡眠和生活，需用镇痛药才能忍受。③尿潴留的评分标准： 0分为排尿通畅如平常；1分为排尿不流畅，诱导或热敷小腹后能改善；2分为排尿不连续，有尿等待和不尽感，用药物后可改善；3分为排尿呈点滴状或不能排出，必需保留导尿。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术后疗效、肛门功能及复发率比较

两组患者术后均治愈，术后肛门功能比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组肛门功能优于对照组(P<0.05)，两组术后半年复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术后疗效、肛门功能及复发率 [n(%)]

2.2 两组患者伤口生长情况及愈合时间比较

两组患者伤口生长过程中出现肉芽过长(P<0.05)及切口桥性愈合方面(P<0.01)，差异有统计学意义，治疗组伤口生长情况优于对照组，治疗组伤口愈合时间短于对照组(P<0.01)。见表2。

2.3 两组患者术后主要并发症积分比较

治疗组患者术后出血积分较对照组少(P<0.01)，术后疼痛及尿潴留积分两组间无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者伤口生长情况及愈合时间比较

表3 两组患者术后主要并发症积分比较(分)

3 讨论

肛瘘是肛肠科常见多发病种，多由直肠内细菌侵入肛隐窝引起感染所致[5]。手术是其首选治疗方法[6]。肛瘘切开引流术和肛瘘切除术均是低位肛瘘的主流术式，高位肛瘘为保护肛门功能常在此基础上加用括约肌挂线术[2,7]。但无论哪种术式均以彻底清除内口，切开或切除瘘道，切口引流通畅为要，所以肛瘘手术以开放性伤口为主，且创面一般较大，部位特殊，伤口愈合时间较久[8]。后位肛瘘常因排便、肛门肌肉收缩、肛门自主闭合及换药困难而易致切口引流不畅、分泌物滞留，新鲜切口肉芽生长不均或过长，切口两侧粘合等导致伤口愈合缓慢或形成桥性愈合[9-10]。因此，加速后位肛瘘切口的愈合是亟待解决的问题[11]。

肛瘘伤口的愈合与术中内口的处理及切口引流通畅关系密切，排除影响伤口愈合的营养不良、贫血及其他慢性疾病等全身性因素，局部主要与创面的大小，切口的深度及形状，皮肤损伤的多少，创面环境，术后换药等因素有关[12]。创面生长一般需经过创面渗出期、肉芽生长期及上皮再生期[13]，渗出期一般在72 h左右，此后即进入肉芽生长期，若切口较小而浅，伤口很快进入上皮再生期，新的上皮细胞快速形成和生长，从而闭合伤口。若切口较大较深，皮肤缺损较多，则需新生肉芽组织填平切口后，新生的上皮细胞才能从伤口边缘向中间逐渐迁移、蔓延[14]。所以，狭长的伤口相比宽大的伤口上皮细胞更快爬满。由于肛门的特殊部位及功能，肛门括约肌的收缩及粪便的经过，常常导致后位切口内粪渣或肠液滞留，刺激伤口，引起伤口肉芽生长不均衡，或高突于创面，导致上皮细胞难以攀爬，引起伤口愈合缓慢或困难。同时，由于肛门括约肌的收缩及肛门常处于自主闭合状态，若换药时切口内纱条放置不当，在后方肛管内侧的新鲜伤口容易两边缘粘合而引起桥性愈合。

本术式在彻底处理内口，清除瘘道，切口引流通畅的基础上，对切口边缘皮肤与切口内肌层作8字缝合，使切口两侧皮肤向伤口内侧平整铺于伤口表面，避免了因肛门收缩皮肤随伤口向两侧外翻，故缩小了创面，压低了切口边缘，使皮肤与创面中心呈低坡形，降低了切口深度，也使切口变窄，减少了肉芽充填的时间，加速切口边缘上皮细胞向中心攀爬，有利于切口引流，避免了因切口较深较宽，肉芽生长不均于切口边缘形成沟槽或肛裂样窝口而导致伤口愈合困难，也减少了因创面较宽肉芽表面皮肤攀爬不及时而引起肉芽过长高突于创面的发生，本术式较对照组缩短了伤口愈合时间(P<0.01)，肉芽过长较对照组明显降低(P<0.05)。因为切口两侧皮肤压线缝合，切口边缘皮肤平整不卷不翻，处于向内侧固定状态，无论肛门闭合或肌肉收缩或纱条放置不当都不易形成伤口两边缘粘合而引起桥性愈合，本式发生桥形愈合仅1.67%，优于对照组(P<0.05)。于切口的两边缘压线缝合后，可减少因术中暴露不清止血不彻底而引起的出血，也可减少伤口边缘的渗血，从而减轻因出血而引起的炎症反应，本术式术后出血积分较对照组有统计学差异(P<0.01)。因缝线较多，术毕于切口两边缘用罗哌卡因与亚甲兰混合液于切口边缘皮下注射，减轻了术后伤口疼痛，待药物止痛作用消失时已到拆线时间，故术后患者疼痛及尿潴留积分与对照组并无明显差异(P>0.05)。两组患者术后均完全治愈，术后半年复发率无显著性差异，因本术式使伤口变小变浅，术后对肛门的闭合功能影响变小，肛门部分失禁4例，较对照组13例有显著性差异(P<0.05)。

综上，切口边缘压线缝合术治疗后位肛瘘不仅疗效可靠，且避免了诸多影响伤口愈合的因素，较对照组缩短了伤口愈合时间，减少了伤口肉芽过长及桥性愈合的发生，保护肛门功能，临床可推广应用。