新生儿坏死性小肠结肠炎发生的主要危险因素及手术时机对预后影响的回顾性分析

范文婷，廖伟

(陆军军医大学第一附属医院儿科，重庆 400038)

新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是由多种因素导致的肠黏膜损害和炎症，临床主要表现为腹胀、腹泻、呕吐、拒奶、便血。患儿肠组织因缺氧、缺血导致小肠、结肠局部性或弥漫性坏死，严重时可伴发肠穿孔、腹膜炎等，病死率达10%～50%，严重影响患儿健康[1]。NEC患儿在临床早期与典型期通常给予保守治疗，但部分患儿病情仍难以控制，常需外科手术治疗。目前，临床上对NEC的发病因素及手术时机对预后的影响尚有争论[2]。为进一步寻找NEC发病诱因，探寻手术时机，本研究探讨NEC患儿发生的主要危险因素，并分析手术时机的选择对患儿预后的影响，为临床NEC患儿的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择陆军军医大学第一附属医院2015年1月至2018年12月收治的69例NEC患儿作为研究组。入选研究对象均符合NEC诊断标准。平均胎龄(35.29±1.85)周，出生天数3～36 d，平均(29.65±5.41)d。其中21例进行手术治疗，11例早期手术治疗设为研究组A，平均胎龄(35.12±2.04)周，发病时间(24.52±9.40)d；10例晚期手术治疗设为研究组B，平均胎龄(35.23±1.70)周，发病时间(24.39±9.71)d。48例未进行手术治疗，为非手术组，平均胎龄(35.41±1.85)周，发病时间(24.52±9.60)d；选择同期住院的100例非NEC新生儿作为对照组，平均胎龄(35.38±1.90)周，出生天数3～37 d，平均(29.39±6.41)d。各组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。排除病例：先天性肠道畸形、先天性心脏疾病。

1.2 方法和指标

采用回顾性研究方法，收集产妇及患儿的围产期资料，进行单因素分析，主要包括产妇是否合并先兆子痫、绒毛膜羊膜炎，新生儿分娩方式、性别、早产儿、足月小样儿、出生体质量、喂养方式、新生儿合并疾病(出生窒息、高胆红素血症、感染性肺炎、呼吸窘迫综合征、败血症)。同时，追踪患儿术后结局，记录并发症和死亡结果。

1.3 统计学分析

使用SPSS19.0进行数据处理及统计分析，数值变量采用t检验，分类变量用[n(%)]表示，行χ2检验，并进行Logistic分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组母婴相关危险因素结果比较

研究组产妇合并先兆子痫、绒毛膜羊膜炎、剖宫产、早产儿、足月小样儿、新生儿出生窒息、高胆红素血症、感染性肺炎、呼吸窘迫综合征、败血症发生率，均高于对照组，研究组患儿出生体质量、母乳喂养率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组母婴相关危险因素结果比较

2.2 NEC发生相关危险因素Logistic分析结果

单因素分析后,进行多因素Logistic回归分析。多因素Logistic回归分析中，将先兆子痫、绒毛膜羊膜炎、剖宫产、早产儿、足月小样儿、出生体质量、喂养方式、新生儿出生窒息、高胆红素血症、感染性肺炎、呼吸窘迫综合征、败血症等作为自变量，并分别赋值，NEC为因变量，进行Logistic分析。结果显示，母亲NEC的发生与先兆子痫、绒毛膜羊膜炎、剖宫产、早产儿、足月小样儿、出生体质量、喂养方式、新生儿出生窒息、高胆红素血症、感染性肺炎、呼吸窘迫综合征、败血症等因素相关，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患儿术后并发症和死亡结果比较

本研究以发生肠穿孔为晚期手术，出现肠坏死为早期手术，研究组A死亡0例，存活11例，发生肠管狭窄、胆汁淤积性肝病各1例；研究组B死亡3例，存活7例，发生肠管狭窄、短肠综合征、胆汁淤积性肝病各1例。 两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 NEC发生相关危险因素Logistic分析结果

3 讨论

NEC是临床新生儿较为常见的胃肠道急症，属新生儿中最严重的威胁生命的胃肠道疾病，是尚不成熟的胃肠道对多种因素刺激产生的综合性反应，可导致小肠、结肠广泛性出血、坏死。NEC发病机制尚未完全阐明，发生因素复杂，早期诊断困难，发病迅速，病死率高[3]。产妇合并先兆子痫可减少胎盘血供，胎儿发生缺血再灌注损伤，生长受限或者早产。绒毛膜羊膜炎是子宫因细菌感染引起绒毛膜和羊膜发炎，诱发子宫收缩，可造成胎膜早破与早产[4]。Duci等[5]研究证实组织学绒毛膜羊膜炎和先兆子痫与NEC严重程度有关。

本研究结果显示，早产儿、出生体质量、喂养方式、新生儿出生窒息、高胆红素血症、感染性肺炎、呼吸窘迫综合征、败血症等是NEC的发生的危险因素。有报道[6]指出，NEC在早产儿中的发生率为1%～5%，新生儿肠道发育不成熟，尤其早产儿，机体免疫屏障较弱，肠神经系统尚未完善，肠道黏膜通透性高，更易受到不良环境、体内缺氧缺血、炎症等应激因素影响，导致肠道供血量不足，肠道黏膜血液供应减少[7]。足月小样儿指出生体重小于胎龄第10百分位或低于平均体重2个标准差的新生儿，患儿肠道功能发育不成熟，各种分子及细菌的通透性增高，易发生炎症反应；肠道蠕动及食物残渣残留致病菌大量增殖，易导致NEC的发生。新生儿出生体重越低，胃肠道发育成熟度和抵抗力越低，成为NEC的诱因之一。新生儿免疫功能低下，患儿消化道内大肠杆菌，梭状芽胞杆菌等过度繁殖，造成肠黏膜损伤或感染性休克[8]。Schönherr-Hellec等[9]研究认为，NEC临床症状和动物模型支持厌氧细菌，特别是梭菌属在肠道内的定植参与NEC的发生。生产方式、喂养方式影响肠道细菌的定植，经产道分娩的新生儿肠道定植菌与母亲肠道菌一致，剖宫产新生儿与母亲的皮肤菌株相似。正常足月儿肠道菌群定植主要为双歧杆菌，早产儿双歧杆菌优势定植延迟，肠道乳酸杆菌数量下降。

母乳中含有丰富的营养素及免疫因子，有助于肠道屏障功能的成熟，提高新生儿肠道防御能力，Gopalakrishna等[10]研究认为母乳中IgA对NEC患儿起到保护作用，母乳喂养新生儿肠道正常菌群中以双歧杆菌占优势，有助于抑制革兰阴性菌生长，而配方奶喂养则以大肠杆菌、肠球菌等为主，高渗乳汁喂养损伤肠黏膜。败血症、感染性肺炎患儿机体电解质平衡、酸碱平衡失衡，且病菌也影响肠内菌群失调，病原体产生的毒素可侵肠道上皮，加重肠道黏膜损害。患儿出现败血症和呼吸暂停，机体血液供应主要为保障心、脑等重要脏器，而胃肠道血流量显著减少，也诱发NEC的进展。感染性疾病抗生素的应用也影响NEC的发生，表明长期接受抗生素治疗与VLBW新生儿的NEC发病风险增加有关[11]。新生儿高胆红素血症与产妇肝内胆汁淤积有关，母亲为肝内胆汁淤积者，新生儿出现早产、羊水粪染几率增加。肝内胆汁淤积能够增加胎盘绒毛静脉的收缩力，减少胎儿血供，影响胎儿肠管内微循环，促进NEC的发生[12]。

NEC确诊后，首先尝试保守治疗，如应用抗生素、鼻胃管减压和全肠外营养等治疗。NEC患儿肠穿孔需及时进行手术治疗，但对肠穿孔以外的手术指征尚未达成共识。有研究[13]认为，肠道缺血性坏死出现，但尚未发生肠穿孔可能是手术择机的较好时间。Dcuck 腹部X线评分(DAAS)是NEC患儿确诊及疾病严重程度的主要临床依据之一，但NEC患儿在出现肠穿孔之前腹部平片就已经出现了显著的变化，腹部平片评价属于主观性的检测，不同临床医生的评价会存在差异。因此，临床对患儿手术时机的选择有所不同，影响患儿预后。目前，手术治疗以选择性坏死肠管切除+暂时性肠造瘘为主要术式，造瘘术后并发症较为常见，近端造瘘液过多引起术口感染、体液丢失、电解质紊乱；远端肠管可引起废用性萎缩，炎症侵犯肠壁全层，可导致远端肠管狭窄，甚至闭锁。肠道局部炎症反应可促使胶原沉积、纤维化和伤口收缩，导致肠腔的狭窄或完全性梗阻。肠道及肠黏膜血流量下降，引起肠缺血甚至坏死，远期可引起肠狭窄[14-15]。NEC患儿晚期手术可能发生全腹层坏死或肠穿孔，可引起脓毒血症、腹部炎症及休克等并发症，影响患儿预后。

综上所述，NEC发生的主要危险因素有产妇合并先兆子痫、绒毛膜羊膜炎、剖宫产、早产儿、新生儿出生窒息、高胆红素血症、感染性肺炎、呼吸窘迫综合征、败血症、患儿出生体质量、人工喂养等。对于NEC患儿，早期实施手术治疗可降低患儿并发症和病死率。