多发伤救治模式研究进展

张 飞

（兴义市人民医院，贵州 黔西南 562400）

多发伤是指人体在同一机械外力作用下同时遭受两处及以上脏器或解剖部位的严重创伤[1],是1～44岁之间所有人群中最主要的死亡原因[2]。患者受伤后数分钟,因脑或脑干损伤出现大出血，6 h～8 h以内,因实质器官受损引起的急性循环、呼吸衰竭而死亡[3]。目前国内对多发伤患者的救治没有统一固定的模式，结合国内外院前救治模式与院内常用救治模式的特点，以创伤中心为核心的区域性创伤救治体系在多发伤患者的救治中显著提高了多发伤患者的救治效果。

1 多发伤院前急救模式发展现状

1.1 国外急救模式

英美模式和法德模式。英美模式是对多发伤患者要进行快速转运，法德模式是强调多发伤患者现场救治[4]。英国-分级管理模式，根据病人的严重度派出相应的急救车辆或直升飞机，3min内急救车出动7min到达急救现场。利用网络评估系统自动将病人进行分级，不同等级的病人将会得到相应的救治[5]。美国-急救优先分级调度系统，具备一套完善的急救系统，在救护人员到达之前，利用电话指导现场救治，根据患者的病情转运到相应的医院进行治疗[6]，目前在多数国家得到应用与推广。

1.2 国内急救模式

(1)广州模式-指挥型:由急救中心统一调度。(2)重庆模式-依托型:是一个科室,受医院和卫生局领导,与医院急诊科并行。(3)上海模式-指挥协作型:院前急救有协作医院共同完成。(4)北京模式：强调院前急救应配备1辆装有心电图机、呼吸机、吸引器、气管插管等设备的急救车，便于到达现场后对多发伤患者进行必要的处理。国家卫生健康委员会于2018年6月21日发布了《关于进一步提升创伤救治能力的通知》(通知)(国卫医发[2018]477号)。通知要求,加强以创伤中心为核心的区域创伤救治体系建设,全面提升创伤救治医疗服务能力。

2 院内常用的多发伤救治模式

2.1 急诊诊治+多学科救治模式

对于多发伤患者，急诊与专科各自为政，会导致院内会诊时间延长，急诊停留时间长，将多发伤患者进行分科诊治，往往会由于救治过程无法衔接而耽误了最佳救治时间。如果院前对多发伤患者进行简单的急救处理，电话通知急诊科患者的病情，集中相关科室进行会诊，采取紧急的救护措施，及时完善术前准备，缩短了救治的时间，也可以预防相关并发症的发生。多发伤患者入院后通过多学科评估，早期手术治疗，迅速止血和抗感染治疗，可以提高抢救的成功率。多发伤患者抢救时医护人员要分工明确、院内急救与院内转运有序、医护配合良好,让患者及时得到治疗，可以提升满意度，减少医患纠纷的发生[13]。急诊科应配备相关的医疗设施，对多发伤患者的伤情迅速确诊，20%的多发伤患者在受伤后1 h内能够得到有效治疗，是能够存活的[14]。对多发伤患者的救治不仅需要多学科的配合，还需要与院前进行良好的交接。

2.2 一体化的急救模式

以急诊科为中心，成立多科室共同协助的多发伤救治小组。多发伤患者入院后及时、准确完善相关检查，缩短急诊停留时间，手术治疗或者重症监护治疗可以降低患者致残率。如果将院前急救、急诊科、ICU以及其它的相关科室联合在一起，各个科室部门之间相互协作、相互配合，同时简化检查申请流程、开设绿色通道，缩短辅助检查时间，为治疗争取时间，降低患者致死或致残的风险。多发伤患者救治时遵循“先救治-先检查-后缴费”的原则。不仅缩短了第一救治时间和待手术时间，而且降低了多发伤的病死率，并提高了患者预后生活质量。在医院成立创伤救治小组，患者入院后各小组及时、有效的患者伤情进行评估，采取紧急救治措施，避免意外事件发生。多项研究表明一体化急救模式是整合院前及院内急救、手术及术后监护为一体的新型急救模式[19]。该急救模式注重对严重多发伤患者救治的整体性和系统性，全面缩短严重多发伤患者的有效救治时间，最大程度提高严重多发伤患者的急救成功率，目前应用比较广泛。

2.3 急救体系与损伤控制模式

多发伤患者有3个死亡高峰，其中第2个死亡高峰出现在伤后2～8 h，急救越早，对患者的损伤越小，抢救成功率越高 。严重多发伤容易出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒，急诊科配备合理，可以为多发伤患者的救治提供制度、人员、物力等各方面的保障；液体复苏只能稳定患者的生理病理状态；损伤控制性手术可以降低患者死亡率[21]。在多发伤抢救中实施确定性手术与损伤控制治疗可以获得良好的效果

3 建立以创伤中心为核心的区域性创伤救治体系

严重多发伤是一类对伤员全身生理状况影响较大，导致其病理生理变化急剧，且危及生命的损伤。患者如果得不到及时救治，就会导致病死率升高。传统的救治模式比较局限专科化，急诊与专科各自为政，不利于严重多发伤患者的救治。近年来，我国对多发伤的救治虽然取得了显著的效果，但还面临以下困难：(1)缺乏区域性创伤体系的设计；多数地区以急诊急救代替多发伤救治，无创伤分级，无法定的创伤中心，不同级别医院缺乏对多发伤患者的分级救治机制。(2)医院未建设创伤中心或未构建可持续的创伤中心发展机制；仍然以疾病的思维对待创伤，急诊科、影像科、输血科和手术室等相距遥远，空间设计不合理导致严重创伤院内转运时间延长。将多发伤患者集中收治病房和实体化多学科团队治疗，明显提高了创伤患者抢救的成功率，降低致死率和致残率。该体系充分利用了三级综合医院的优质资源，目前比较适合多发伤患者的救治。

4 小 结

结合国内外急救模式的发展，我国目前对多发伤的救治没有统一固定的模式，为了让多发伤患者在最短的时间内得到快速、安全、有效的救治，应建立以院长为组长，多学科协同，职能部门积极参与，医护共同协作的创伤救治小组，通过培训提升团队的救治能力，搭建创伤中心学科平台，实现创伤救治体系的跨越发展。因此，以创伤中心为核心的区域性创伤救治体系在多发伤患者急救中的应用需要在临床工作中不断的实践与改进。