乳腺癌内分泌治疗耐药的研究进展

刘佳兵，符德元

（苏北人民医院，江苏 扬州 225000）

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，是导致女性死亡的重要原因。乳腺癌患者中大约75%的激素受体状态表现为阳性[1]。雌激素及其受体在乳腺癌的病因及进展起关键作用，因为在这类患者中雌激素作为肿瘤作用的启动子。临床观察、实验研究及其它研究表明雌激素及其受体可能会影响抗肿瘤药物的治疗效果，基于此出现了一种阻滞雌激素及其受体作用的治疗方式[2]。事实上，100多年前内分泌治疗就已经开始了，Sir George Beaston 首次报道卵巢切除可使转移性乳腺癌得到一定程度缓解。1967年，Jensen发现了乳腺癌细胞中的雌激素受体（estrogen recePtor ，ER），使得乳腺癌内分泌治疗药物有了迅速发展，开始了真正意义上的内分泌药物治疗。研究表明雌激素状态、雌激素和相关基因突变以及调控生长因子的复杂通路可能导致内分泌治疗耐药。

1 内分泌治疗的常用药物目前治疗主要是三类药

选择性雌激素受体调节剂，选择性雌激素受体下调剂及芳香化酶抑制剂。

选择性雌激素受体调节剂是一类合成分子。它们通常与雌激素受体结合，具有雌激素激动或拮抗的作用。它们是通过与受体结合拮抗雌激素来预防乳腺肿瘤细胞生长，来避免雌激素的有害影响。选择性雌激素受体调节剂三苯氧胺是首先使用在临床上治疗雌激素受体阳性乳腺癌的药物，能够成功阻止乳腺癌的复发。英国学者研究表明：继续服用TAM治疗10年组，乳腺癌复发率、死亡率低于5年组。然而，由于三苯氧胺在子宫内起到的雌激素激动剂作用，使得罹患子宫内膜癌风险增加。这一副作用限制了三苯氧胺在乳腺癌患者中的使用。2007年，另一类选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）被美国FDA批准用于具有骨质疏松症的绝经后乳腺癌患者。雷洛昔芬在治疗雌激素受体阳性乳腺癌患者呈现积极效果，而且不增加子宫内膜癌风险。

氟维司群属于一类称为选择性雌激素受体下调剂类药物，相比于选择性雌激素受体调节剂，其与雌激素受体有更强的亲和力。作为纯ER拮抗剂，氟维司群能完全消除雌激素敏感的基因转录，并且无雌激素样作用。几项临床前研究表明，氟维司群具有在细胞水平抑制ER蛋白和抑制ER诱导细胞增殖的能力。有研究表明，氟维司群可以逆转在体外建立的ER + / ER-乳腺癌细胞系中的ER介导的紫杉醇耐药性，并且在动物模型中得到了证实[2]。也有研究表明，氟维司群和多柔比星联合应用可能提高患者预后。作为乳腺癌治疗中唯一可用于临床的选择性雌激素受体下调剂（selective estrogen recePtor downregulators ，SERD），氟维司群已被许可用于治疗ER(+)的晚期绝经后妇女乳腺癌，这些妇女在以前的内分泌治疗中出现进展或复发。2011年，氟维司群获得批准在中国上市，主要用于复发转移性乳腺癌。

目前，第三代芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors ，AIs）阿那曲唑，来曲唑和依西美坦为乳腺癌的内分泌治疗提供了新的方法。 有两种类型的芳香化酶抑制剂，包括非甾体类（阿那曲唑和来曲唑）和甾体类（依西美坦）。通过阻断芳香化酶，AIs可抑制血浆雌激素水平，从而降低了雌激素对于乳腺癌的生长刺激作用。随着这些药物的出现，对于治疗绝经后妇女乳腺癌，三苯氧胺在乳腺癌内分泌治疗金标准的地位受到了挑战。

2 内分泌治疗耐药

尽管目前针对ER（+）乳腺癌妇女的内分泌治疗已经使预后得到显着改善，但其受到内在耐药或获得性耐药的限制。对于绝经后妇女，长期使用三苯氧胺可能使罹患子宫内膜癌的风险翻倍。几项临床试验表明，与三苯氧胺相比，AIs具有增强抗肿瘤功效，更重要的是对部分三苯氧胺耐药的患者有效。此外，氟维司群单独或与来曲唑组合都显示出延迟绝经后妇女获得性耐药发生的可能性。EGFR /HER2途径已被很好地阐明，并且有许多正在进行的临床试验用于评估内分泌治疗和HER2靶向药物合用的治疗功效。导致内分泌治疗耐药的其他机制，包括ER表达的丧失，ER突变，细胞周期交替和生长因子驱动的途径。

3 内分泌治疗耐药的可能机制：ER表达缺失及ER突变

乳腺癌是依赖于雌激素刺激细胞生长和增殖的经典激素依赖性肿瘤。ERs是指在乳腺癌发展和进展中发挥重要作用的核转录调节因子家族。ERs，有ER-α和ER-β两种异构体，分别由位于不同染色体上的基因编码。由于ER-β在内分泌抵抗中的作用仍然不一致，因此在本文中，将限制我们对“ER-α”的讨论，这些ER-α将在以下部分中引用“ER”。ER,包括核ER和膜ER，通过基因组（核）和非基因组（膜）途径起作用。雌激素通过核发起的类固醇信号传导（nuclear-initiated steroid signaling，NISS）途径对其调控的ER基因表达发挥其最大的调控潜力-这称为ER的基因组作用。NISS的有经典和非经典模式。此外，雌激素-ER信号也可以以雌激素非依赖性方式激活，通过在激酶靶向的特异性ER位点被磷酸化得以实现。雌激素还可以结合膜ER，其作为二聚体与膜结合的蛋白质或其它激活膜启动的类固醇信号传导（membrane-initiated steroid signaling,MISS）途径的共激活因子协同作用，这被称为ER的非基因组作用。

大多数ER阳性患者将会发展内分泌治疗耐药，这意味着ER状态和功能可能受到一些改变的方式的影响。例如，ER的损失与位于ER基因的5'调节区中的CPG岛的异常甲基化有关。这种异常甲基化可以解释ER基因的转录失活，并在某些乳腺癌中诱导激素抵抗。有趣的是，单独的ER基因甲基化并不总是诱导ER表达的丧失，因为仍然有35%的ER阳性肿瘤也表现出显着的ER基因甲基化。另一方面，一些其他研究表明，组蛋白脱乙酰化也可能导致一些乳腺肿瘤中的ER沉默。几项研究表明，用组蛋白脱乙酰酶（Histone deacetylase ，HDAC）抑制剂和DNA甲基转移酶(DNA methyltransferase, DNMT)抑制剂共同治疗可以恢复ER阴性乳腺癌细胞中ER基因的表达，更重要的是恢复体内及体外ER-阴性乳腺癌细胞（MDA-MB-435）ER表达。这些研究结果表明，HDAC和DNMT抑制剂可能被开发为治疗ER阴性乳腺癌的提供新型治疗策略。

ER的突变也可能影响对内分泌治疗疗效。在三苯氧胺耐药ER阳性细胞系MCF-7和T47D中获得了ER基因突变如缺失和点突变。Herynk和Fuqua还描述了ER突变与人类疾病的相关性，包括对三苯氧胺的反应和抵抗性。然而，ER的这种突变在临床样本中是罕见的，估计仅存在于1%的乳腺肿瘤中。

4 孕激素受体与内分泌治疗耐药

作为雌激素相关的PR在约50%的ER（+）乳腺肿瘤患者中表达。此外，这两类患者之间的内分泌治疗的临床结果是不一样的。多变量分析显示转移性乳腺肿瘤中PR表达为阴性与疾病进展相关。这些发现表明，ER+乳腺肿瘤中PR的丧失可作为内分泌治疗结果的预测因子。几项研究报道，在乳腺癌中，有些生长因子可以通过PI3K / Akt / mTOR途径直接下调PR水平，并降低ER表达水平和活性。Sian Tovey等研究表明，PR和人类表皮生长因子受体（human ePidermal growth factor recePtor，HER）HER1-3状态可用于预测三苯氧胺治疗的ER+乳腺癌患者的早期复发风险。此外，ER+/PR-患者的HER-1和HER-2水平显着高于ER+/PR+患者,并且几项临床观察表明,这种高水平的HER-1和HER-2与三苯氧胺耐药性相关。因此，理解PR阴性的乳腺癌患者对内分泌治疗不起反应及其与生长因子活性高的相关性有助于找到更好的治疗策略。

5 ER和EGFR / HER-2与内分泌治疗耐药

虽然激素受体状态是预测内分泌治疗反应的可靠指标，但临床前和临床证据表明，即使在激素受体的存在下，HER2过表达将导致内分泌治疗耐药。 HER-2是受体酪氨酸激酶家族的成员。在大约30%的转移性乳腺癌中发生HER-2过度表达，与转移的趋势增加、无病和总体存活率下降有关。临床研究的回顾性分析显示，当用三苯氧胺治疗时，HER-2过表达的乳腺癌患者的预后较差。

6 克服内分泌耐药的策略：抗HER家族药物与内分泌治疗的组合

丰富的临床前证据表明ER和HER-2信号通路之间的串扰显着导致内分泌治疗耐药。目前，已经很好地证明了激素受体阳性（Hormone recePtors，HR+）/ HER-2阳性（HER2+）疾病与那些HR+/HER2-疾病相比，较少可能对内分泌治疗反应。由于曲妥珠单抗主要抑制HER-2过表达细胞的生长，另一种HER-1和HER-2的酪氨酸激酶(tyrosine kinase, TK)结构域的口服酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼作为单一疗法或与激素治疗合用进行了测试。几项临床研究表明，拉帕替尼+来曲唑在HER-2 + / HR +转移性乳腺癌患者中显示出显着的临床益处。

7 内分泌治疗联合mTOR抑制剂

PI3K-AKT-mTOR途径被认为在肿瘤增殖和进展中发挥关键作用。几项研究表明，PI3K-AKT-mTOR通路的上调与ER途径相互作用，诱导内分泌治疗抵抗。一些体外研究表明，mTOR特异性抑制剂如依维莫司（RAD001）与内分泌治疗药物合用在乳腺癌细胞系如MCF-7和T47D中两者是协同作用的。另一项临床前研究表明，低浓度的mTOR抑制剂联合来曲唑或氟维司群可以恢复具有高Akt活性的耐药性肿瘤细胞的反应。此外，它还可以使作为单一药物使对来曲唑或氟维司群起反应的乳腺癌细胞进行复苏。