重度有机磷中毒病人气管切开发生套管脱出的急救与体会

闫素蕾，娄曼曼

（聊城市人民医院，山东 聊城 252000）

1 病例资料

患者，女，29岁，口服农药3911量约130ml，即出现恶心、呕吐，口吐白沫，被家人发现急送我院急诊科。到达抢救室时，患者出现神志不清，呼吸微弱，立即给予气管插管行机械通气、建立静脉通道、洗胃导泻、应用解毒药物并彻底擦洗全身。为进一步救治，以“呼吸衰竭、急性重度有机磷中毒”于2017年10月22日15:00收入急诊EICU。PE：T：36℃ P：105次/分 R：27次/分 BP：110/65mmHg SPO2 98%；神志不清，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，模式A/C；患者皮肤干燥，双瞳孔等大等圆，直径约1mm大小，呼吸机管道呼出端气体有较重农药味；听诊双肺布满湿啰音。复查胆碱酯酶200U/L。入EICU后给予特级护理，加强生命体征监护，应用碘解磷定复能胆碱酯酶及抗胆碱能药物阿托品解毒治疗，尽快达到并维持阿托品化状态。及时补液促进药物代谢，保护重要脏器功能；纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防止并发症；同时加强气道管理，保持呼吸道通畅。10月25日痰培养结果示流感嗜血杆菌+肺炎链球菌感染，应用抗菌素和祛痰药减轻肺部炎症。10月26日查房患者仍昏迷，复查胆碱酯酶187U/L，考虑患者机械通气时间会较长，肺部痰多又合并感染，有气管切开指征，遂行经皮扩张气管切开术，术中顺利，无渗血。10月28日 8：15交接班翻身时，患者突然发生面色紫绀，经皮血氧饱和度进行性下降，呼吸机气道压力高压报警，呼出潮气量过低报警，吸痰管不能进入气管套管远端，考虑套管脱出，立即报告医师，采取一系列抢救措施，使患者转危为安。11月6日患者神志转清，复查胆碱酯酶796U/L。11月9日试脱机，11月11日拔除气管套管，11月14日痊愈出院。

2 急救措施

气管套管脱出怎样急救，要根据病人自主呼吸情况采取相应的措施。有自主呼吸的病人一旦发生气管套管脱出，首先要安慰病人，帮助病人加强自主呼吸，用面罩吸氧，然后再重新置管。无自主呼吸的病人一旦气管套管脱出，分气管切开处窦道形成和未形两种情况进行急救。气管切开处窦道形成者首先置管，如果置入困难，不得延误时间，应立即行简易呼吸气囊辅助通气、挤压胸廓，然后再想办法重新置管。对气管切开未形成窦道者急救比较困难，首先试行重新置管，但要抓紧时间，一旦不成功，立即改经口气管插管。同时加大氧流量，以保证充分的氧供，待病人生命体征稳定后，再重新置管。该患者气管切开仅三天，无自主呼吸，无窦道形成，确认气管套管脱出尝试进入未成功后，立即报告医生，同时抽尽气囊内的气体，剪断固定带，拔除气管套管。然后将患者置于去枕平卧位，头后仰，开放气道，予呼吸气囊面罩经口鼻辅助通气 ，通气的同时医生用止血钳撑开气管切开处，重新放置气管套管，由于患者肥胖、脖颈粗短，气管切口不易暴露，两次放入套管均未成功。考虑颈部组织受套管反复摩擦，局部组织出血、水肿，如立即经皮扩张气管切开重置难度大，故请麻醉医生行经口气管插管，连呼吸机辅助通气，5min后患者面色恢复正常，经皮血氧饱和度上升至98%，30分钟后行动脉血气分析接近正常。两小时后行经皮扩张气管切开重置术，术中顺利，各项生命指标监测正常。

3 护理体会

3.1 套管脱出后及时正确的判断是抢救成功的关键

急性有机磷中毒中间综合征患者尽早行气管切开有助于降低病死率和感染、中毒反跳等并发症的发生[4]。气管切开后，在窦道还未形成之前，如果发生气管套管脱出，切开处皮肤组织将发生闭合，造成呼吸通路被阻断，如不能及时解决通气问题，病人就会有生命危险[5]。因此，及时正确判断套管脱出是抢救成功的关键。套管脱出分完全脱出和部分脱出，完全脱出指整个气管套管脱出体外或位置外移而容易被发现；部分脱出是指套管的内口脱出气管而位于气管外的软组织中，在外观上没有明显异常，不容易被发现。此患者套管脱出属部分脱出，由于患者身材肥胖、脖颈粗短，当发生面色紫绀，血氧饱和度进行性下降时，套管脱出并没有被发现，而怀疑痰液堵塞。在今后临床工作中，如患者出现呼吸困难，经皮血氧饱和度进行性下降，全身皮肤发绀进行加重；情绪紧张、烦躁；呼吸浅快、大汗淋漓、意识逐渐不清等；机械通气病人出现呼吸机气道压力过高报警、呼出潮气量过低报警，在排除其它病情方面的原因外，应警惕套管脱出。

3.2 套管脱出后保持有效通气是抢救成功的基石

急性重度有机磷中毒导致呼吸衰竭的主要原因是呼吸中枢抑制和烟碱样症状导致呼吸机麻痹、毒蕈碱样症状造成呼吸道分泌物阻塞。通过人工气道建立，机械通气治疗，可以改善患者通气功能，减少患者呼吸做功、减轻呼吸肌疲劳、减少耗氧量。

3.3 套管的妥善固定是预防脱出的首要措施

急性有机磷中毒所致的呼吸衰竭，是临床常见急危重症之一。呼吸衰竭是急性重度有机磷中毒最常见的并发症，也是导致急性重度有机磷农药中毒患者死亡的主要原因[7]。建人工气道(气管切开)已成为临床抢救重度有机磷中毒发生呼吸衰竭的重要手段。气管切开后，在切口处置入气管套管，起着保持呼吸道通畅，维持有效通气的重要作用。气管内套管脱出是气管切开术后较常见的并发症，因此，保证气管套管通畅、防止套管脱出是气管套管护理的关键，也是维持患者气道通气的基本保证。防胜于救，此患者发生气管套管脱出后，科室组织人员重点从护理角度探讨套管脱出发生的原因，经过多次讨论认为此套管发生脱出的主要原因是套管固定不牢，其次是气管套管易受牵拉。针对上述原因采取了以下改进措施：1）改进气管套管固定方式 常规固定方式是用一根细棉带，带细与皮肤接触面积小，起不到很好的固定作用。改良固定法是采用“闭环”式，用三层棉布做成宽15cm，长35cm的棉带，在棉带两端分别订5cm、10cm的粘带，给病人应用前，根据病人脖颈的粗细，在棉带一端近1/3处中间剪气管套管粗细的小孔，将棉带通过小孔套在气管套管的根部，然后将棉带长的一端绕过颈后与短的一端在颈部一侧粘在一起，松紧度以伸进一指为宜。由于棉带宽、覆盖了气管套管根部的两翼，起到了很好的固定作用，也避免了气管套管受外力牵拉而上下左右移动。

各种原因导致气管切开套管脱出是EICU危急情况之一，病情凶险，如在短时间内不能解除通气、纠正缺氧，患者可立刻发生死亡。因此，护理人员要充分认识气管切开套管脱出的严重后果及预防套管脱出的重要性，在护理过程中提高责任心，妥善固定导管，避免过度牵拉呼吸机管道，严密观察气管切开术后患者的生命体征，及时发现异常，准确判断，赢得抢救时机。另外，医护人员必须具备一定的理论知识和急救技能，一旦发生意外，能沉着冷静、熟练而敏捷的挽救病人，才能使患者转危为安。