绝经后宫腔积脓并子宫穿孔致腹腔大量积脓1例

卫永强

（广西壮族自治区崇左市人民医院，广西 崇左 532200）

1 病例资料

患者64岁女性，因"突发腹痛10小时余"入院。无高血压病、糖尿病、心脏病等病史。适龄结婚，孕6产6，育有2子4女，丈夫及儿女均体健。绝经20年。起病后到当地卫生院就诊，予输液治疗（具体用药不详），病情无好转而转我院就诊入院查体：生命征正常，神志清醒，精神欠佳，急性病容。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐，无杂音。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹平坦，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈"板样"强直，尤以右上腹明显，叩诊肝浊音界缩小，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规：白细胞5.41×10^9/L、中性细胞比率69.80、红细胞6.12×10^12/L↑、血红蛋白124.00 g/L、血小板313.00×10^9/L；生化二十项：钾测定3.22 mmol/L↓、钠测定131.00 mmol/L↓、氯测定94.40 mmol/L↓、肌酐测定105.50 umol/L↑、尿酸测定.334.50 umol/L、血清胱抑素(CystatinC)测定1.67 mg/L↑、内生肌酐清除率试验43.79 mL/min↓、葡萄糖测定12.03 mmol/L↑，余未见异常；腹部立位片：考虑气腹症；胸腹部CT示：气腹症，肝内胆管稍扩张并积气，两肺异常密度影：考虑炎症，腹腔少量积液。普外科诊断：1、消化道穿孔？2、急性弥漫性腹膜炎，予心电监测、胃肠减压、抗感染、预防休克积极抢救处理，腹膜炎症状仍明显，急诊全麻下行腹腔镜探查。术中见腹腔粘连重、脓苔多，难以探明腹腔病变情况，遂中转开腹。取腹正中切口约15 cm长切口，探查发现病理：盆腹腔积浅褐色浑浊液约800 ml，恶臭味，腹盆腔壁层腹膜、升结肠外侧、横结肠近肝曲及盆腔网膜广泛淤黑，盆腔大网膜局部与原下腹切口对应处腹膜粘连，子宫增大如孕1月余，子宫左前壁、左侧壁及左侧底后壁局部淤黑，左侧底后壁部见子宫底见一大小约1.5 cm×1 cm穿孔口，见褐色浑浊液溢出，子宫质软，双侧附件均淤黑，局部脓苔附着。结合术中所见，诊断子宫穿孔（宫腔积脓？子宫内膜癌？）、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克。告知患者家属病情，患者感染严重，征得其家属签字同意，向下延长切口，行经腹全子宫+双侧附件切除术。术中大量生理盐水、抗菌冲洗液及甲硝唑冲洗盆腹腔及切口，盆腔放置引流管1根。术后转ICU，并予加强抗感染、升压、输血纠正贫血对症治疗。术后3天转入妇科。术后病理：（子宫）内膜显示不清，镜下粘膜层大量炎症细胞浸润及肉样组织增生，伴出血坏死；未查见明确的肿瘤证据。术后并发切口愈合不良，切口分泌物培养提示：少量多种细菌混合生长（不排除污染）。术后30天行腹部切口二期缝合术，术后53天，切口愈合良好，病情治愈出院。

2 讨 论

宫腔积脓并子宫穿孔常见于农村老年女性。分析原因有以下几方面：①绝经后女性宫颈萎缩狭窄或宫颈管粘连，一旦发生子宫内膜炎，病灶引流不畅，易形成脓肿；②绝经后女性子宫萎缩，子宫肌层弹性减弱。随着宫腔积脓的增加，对子宫肌壁压力增加，且由于炎症对肌壁的侵蚀，导致子宫穿孔[1]；③农村老年女性卫生意识缺乏，且对妇女疾病难以启齿[2]，加之老年人抵抗力降低，对疼痛的耐受较强，导致延误治疗。

该患者未能及时明确宫腔积脓并子宫穿孔，分析原因如下：①患者有板状腹、膈下游离气体等典型的消化道穿孔表现；②外科医师对妇科急腹症的认识不足，未能详细追问病史并请妇科会诊；③术中行腹腔镜探查时未能充分探查盆腔病变。

回顾分析本例患者就诊过程，体会如下：对于老年女性急腹症患者，应仔细询问病史、详细查体，全面考虑。术中须仔细探查盆腔、腹腔，必要时多科会诊。本例为外科首诊，腹腔镜探查未能明确病因，中转开腹后常规选择脐旁腹直肌外缘切口，而探查明确诊断后，需向下延长切口利于妇科操作，造成切口过长，增加术后切口不良风险，给患者增加损伤、费用。宫腔积脓并子宫穿孔造成腹腔大量积脓并感染性休克，术中应大量生理盐水、甲硝唑充分冲洗盆腹腔及切口，术后放置至少2根腹腔引流管，预防其中1根引流管堵塞引起引流不畅造成感染加重。术后应加强抗感染、抗休克等治疗，有条件的医疗单位，术后可在ICU观察，待病情平稳后转回普通病房。腹部切口胶片引流，加强换药，严密观察切口愈合情况，如发现切口感染，予切口分泌物细菌培养，充分引流，必要时局部使用敏感抗生素。术后加强营养，避免低蛋白引起切口愈合不良。如术中无快速冰冻病例检查，应充分告知患者家属子宫内膜癌等引起的宫腔感染并子宫穿孔的可能，以及术后二次手术、辅助放化疗的可能。