下肢骨折手术常用的间接闭合复位技术及顺势复位的进展*

迪力夏提·多力坤 刘俊峰 郑龙坡*

复位是骨折治疗的首要原则，是实现坚强的内固定和获得良好的功能锻炼的前提。目前临床常用的复位技术分为两种，一种为直接切开复位，另外一种为间接闭合复位，其包括手法复位、牵引复位、外固定支架、牵开器复位等。切开复位作为最常见的复位方式，在生物力学方面有一定优势，其要求直视下对骨折端进行复位。虽然得到精确的解剖重建，切开复位却往往需要骨折端的完全暴露和骨膜的过多剥离，从而引起术后切口感染，骨折不愈合或延迟愈合等并发症[1-3]。随着微创技术的发展和透视技术的不断提高，近几年间接复位技术逐渐被国内外创伤医师广泛应用和推广。笔者通过对各种间接闭合复位技术的应用和发展前景进行分析，现总结如下。

1 间接闭合复位

1.1 定义及优点

1.2 存在的缺点

2 术中常用的间接闭合复位技术

2.1 手法复位

手法复位是指手术医师或助手在 C型臂机透视下根据骨折端移位情况直接牵引复位。目前大部分长骨骨折治疗中均采取手法复位，笔者认为可能是为了节省术前准备时间，而且同时可以进行内固定。但是这种复位技术需要太多的人力和透视时间，牵引力及方向无法长期维持，一旦力量不均匀，很容易导致下肢旋转移位。

2.2 牵引床

牵引床是下肢骨折中最常用的复位工具[4]。它的原理是患者下肢足部固定于牵引靴，会阴部置于牵引柱上对抗作为反牵引，以促进骨折部位间接复位，并在整个手术过程中提供持续的牵引力，借助 C型臂机透视下通过调整牵引装置达到良好的复位，目前广泛应用于髋部骨折及股骨干骨折治疗。其在股骨干骨折及老年股骨粗隆间骨折治疗方面具有手术时间短、内固定可靠、损伤小、出血量少，术后功能恢复快等优势[5-6]，同时有利于降低下肢DVT的发生率[7]。但使用骨科牵引床时体位的摆放不像常用手术那么简单，由于过程相对较复杂、术前准备时间较长、手术对体位的要求较特殊，实际操作中很容易导致一些并发症，如皮肤破损、会阴部神经损伤或麻痹、坐骨神经及腓总神经损伤等[8-9]。从生物力学角度来讲，牵引床复位时其力线与下肢机械轴存在夹角，牵引力小，复位效果并不理想，在股骨干骨折术后容易导致旋转不良[10]。从经济角度来讲，牵引床的价格较昂贵，从数十万到数百万元，无法在基层医院广泛普及。有研究表明，术中应用牵引床髓内钉治疗股骨粗隆间骨折与非牵引床侧卧位治疗相比出现颈干角偏移的概率更大[11]。故国内有学者开始尝试非牵引床手法闭合复位股骨干骨折，结果发现其可缩短手术时间、减少X线透视次数，能取得满意的临床效果[12]，而且在基层医院可成为治疗髋部骨折有效的选择[13]。

2.3 股骨牵开器

股骨牵开器是通过韧带整复作用改善骨折端的对位对线，其使用方便、可靠，设计符合组织修复的生物学需求[14]，减少术者劳动强度，保护骨折端血运，有利于骨折愈合，同时也降低了伤口坏死和感染的风险，所得到的临床效果良好[15-16]。股骨牵开器的辅助应用有利于恢复下肢长度，在股骨远端骨折及胫骨近端骨折治疗中明显缩短手术时间[17]。股骨牵开器结合髓内钉治疗股骨骨折能克服应用牵引床时所带来的不便，并减少并发症的发生[18]。国外文献报道有学者在胫骨平台III型骨折治疗中应用股骨牵开器以提高关节面并能清楚地看到平台的解剖结构[19]。但是股骨牵开器牵引方向单一，无法同时调整X、Y方向的牵引力和方向，导致牵引力具有易变性，无法实现牵引长期有效，不利于骨折端的复位[20]，而且随着患者体位和牵引力的改变，很容易出现骨折端再次移位，导致牵引无效，部分患者术后出现内旋或外旋对位不良[21]，从而延长手术时间。

2.4 外固定支架

外固定支架在骨折中经常用于手术前临时固定而促进软组织愈合，也可作为一种最终稳定的手段，不必常规改用内固定[22]。外固定支架的力学特点是先将固定螺钉经皮置入骨内，然后将其尾端通过夹钳或环与连杆相接，从而达到三维力学固定的目的。外固定支架优点在于其创伤小，操作简单，便于换药和护理，拆除时不需要住院等，故在部分胫骨平台骨折中有限切开联合外固定支架治疗较切开复位钢板固定获得更满意的临床疗效[23]。对严重的开放骨折或软组织损伤重的患者，复位后应用外固定支架进行临时或全程固定疗效相当满意[24]，同时外固定支架治疗可以减轻患者的心理和生理压力，并大幅度减少医疗费用，安全性较高[25]。但是外固定支架外型笨重，不便穿脱衣裤，病人可能因美学原因拒绝接受这种治疗，部分病人甚至对骨外固定有恐惧感。再说其设计上存在与外界相通的潜在通路，固定针穿过肌肉等软组织，很可能会出现针道感染，一旦发生感染，则难以行下一步切开复位内固定手术，从而导致骨折延迟愈合和畸形愈合[26-27]。应用上，外固定支架需要一定的空间，其对关节的桥接固定效果不佳，影响关节各向活动，最终导致肌肉萎缩、关节僵硬、韧带失去弹性等后果，所以目前其在临床上的应用受到一定限制[28]。

2.5 顺势复位技术

顺势复位是指牵引力与肢体的机械轴线一致，进行骨对骨的直接牵引，力量大且均衡持续，同时不损伤骨折周围软组织[29]。无论是牵引床，还是股骨牵开器，都属于非顺势复位，它们复位力量与人体生物轴线相悖，不便于 X、Y、Z轴三维空间的调整，并阻碍跨关节的伸屈，严重破坏了骨折端及其周边软组织的生物特性，故术后相关并发症的报道亦源源不断。随着外科手术理念的更新，微创复位内固定技术逐渐成为骨折治疗中的一大热点。

骨折微创固定的重要前提是闭合复位，而复位质量是决定手术治疗效果的关键所在[30]。经过多年的临床、基础研究，张英泽教授结合我国传统中医中的“筋骨并重、动静结合”的方针国内首次提出“顺势复位理论”[31]，并自主设计研发了顺势复位牵引器。其理论核心是顺应人体骨与软组织的解剖和生理特性，对骨折进行“顺势”复位和“顺势”固定，从而有效缩小了关节面的横向分离、提高了关节面的复位效果[32]。因为其要求尽最大可能保护骨折周围组织，特别是已受到一定损伤的血供，具有创伤小、并发症少、恢复快、费用少等优势[33]。

作为第7代牵引复位工具，顺势复位器完美结合了牵引床和股骨牵开器的优点，其牵引力与肢体机械轴保持一致，进行骨对骨的直接牵引，不对软组织带来额外的损伤，而且牵引力大，提供持续的牵引，符合骨折生物力学平衡原理。由于该复位器与骨骼直接连接，可在改变体位时随患肢自由移动，便于术中透视及内固定物置入，可经顺势牵引高质量复位下肢骨折重叠移位,同时借助周围组织张力挤压复位侧方移位和前后移位；通过牵引螺杆上的钉孔向骨骼置入拉力螺钉或克氏针复位前后移位，通过侧翼上螺孔置入克氏针复位侧方移位，通过内外旋牵引弓复位骨折旋转畸形[34]。因此顺势复位技术近几年来在国内普遍受欢迎，许多学者通过比较顺势复位与其他传统复位方式所得到的临床效果，进一步明确顺势复位技术的先进性和优越性。

与牵引床相比，使用该复位器可高质量闭合复位股骨粗隆间骨折和股骨干骨折，降低牵引相关并发症的发生率，而且手术时问短，术中透视次数少，可有效防止下肢短缩并纠正股骨相对胫骨的旋转畸形，使患肢获得良好的功能恢复[35-36]。

近期国外杂志有报道顺势双反牵引器克服了牵引床和股骨牵开器所存在的诸多弊端，在胫骨平台骨折治疗中得到较好的临床效果，同时减少相关并发症的发生[37]。

综上所述，随着外科技术发展，大部分骨折复位逐渐被间接闭合复位所取代。上述介绍的各间接复位技术之间均有自己的优势以及不足之处，临床上需要采取个体化治疗措施。顺势复位作为一种新型复位技术，需要各个创伤医师选择性使用并不断总结，以观察远期疗效。骨折的复位需要精确的步骤计划，临床上若必要时可将这几种复位技术相互结合，灵活地运用到临床实践中。